Persoonsgebonden budget (Pgb-Wlz)

Zoals aan het begin van dit hoofdstuk is vermeld, wordt het overgrote deel van Wlz-zorg geleverd als zorg in natura. Ongeveer 11,5% van het budgettair kader (€ 3,6 miljard) is beschikbaar voor pgb’s.

Zoals volgt uit Kamerstukken II 2022/23, 36200-XVI, nr. 2 (rijksbegroting VWS) is de overige 88,5% is zorg in natura.

Het pgb is in feite een individuele subsidie

Dat betekent dat, voor zover daar in de Wlz niet van wordt afgeweken, ook de bepalingen over subsidies uit de Awb van toepassing zijn.

die de Wlz-cliënt de mogelijkheid geeft om zelf zorg in te kopen bij een aanbieder. Die aanbieder hoeft dan niet gecontracteerd te zijn. Daarmee vergroot het pgb de keuzevrijheid van de cliënt, want die hoeft zich niet langer te beperken tot het gecontracteerde aanbod.

Zie over het recht op vrije aanbiederskeuze binnen de Wlz: Wallage 2022, p. 89 ev.

Op grond van artikel 3.3.3 lid 1 Wlz kan een pgb alleen worden gebruikt voor het inkopen van verzekerde zorg in de thuissituatie, niet in een instelling met verblijf. Het pgb kan worden ingezet voor zorg die geleverd wordt door naasten (ouders, partner) van de Wlz-cliënt. Een combinatie van zin en pgb is ook mogelijk.

Net als bij zorg in natura ligt bij het pgb de taak om controles uit te oefenen bij de zorgkantoren. Dit volgt onder meer uit artikel 4.2.4 lid 2 Wlz, waarin staat dat de Wlz-uitvoerder is belast met de administratie en controle van zorg verleend aan verzekerden met een pgb. Het controle-instrument bij uitstek is het zogenaamde huisbezoek. Daarbij spreekt het zorgkantoor de budgethouder, bekijkt de pgb-administratie en gaat zij na of het pgb wordt besteed aan de doeleinden waarvoor het is bedoeld. Wanneer er bij het huisbezoek onregelmatigheden worden geconstateerd, deelt het zorgkantoor aan de budgethouder mee wat er moet veranderen. Ook kan het zorgkantoor overgaan tot bijstelling of intrekking van het pgb. Naast het huisbezoek kan er door het zorgkantoor een administratief onderzoek worden uitgevoerd naar de pgb-administratie in samenwerking met de Sociale Verzekeringsbank (SVB).

De wetgever heeft bij het inrichten van de Wlz geprobeerd in de pgb-systematiek waarborgen in te bouwen tegen verkeerd of oneigenlijk gebruik en fraude. Voor gevallen waarin de Wlz-cliënt niet zelf regie kan voeren over de zorg is er de figuur van de gewaarborgde hulp. Dat is een door de verzekerde ingeschakelde hulp van een derde die in staat voor de nakoming van de aan het persoonsgebonden budget verbonden verplichtingen.

Aldus de definitie in de Rlz.

Voor zorgprofielen waarbij sprake is van intensieve hulp of begeleiding is het hebben van een gewaarborgde hulp verplicht gesteld.

Art. 5.6 Rlz.

Aan de persoon van de verplichte hulp worden ook enkele geschiktheidseisen gesteld. Bij een aanvraag voor een pgb moet de aanvrager een budgetplan indienen.

Art. 3.3.3 lid 4 Wlz en art. 5.8 Rlz.

Vervolgens vindt een bewustekeuzegesprek plaats om te zien of iemand aan de voorwaarden voldoet.

Art. 5.8 lid 3 Rlz.

Ten opzichte van de oude AWBZ is het aantal weigeringsgronden onder de Wlz groter.

Art. 3.3.3 lid 5 en art 5.9 Rlz.

Anders dan in de AWBZ is het pgb-Wlz een trekkingsrecht. Dat betekent dat het budget niet direct op de bankrekening van de budgethouder komt te staan, maar dat het budget wordt beheerd door de SVB en dat de budgethouder zorg tot de hoogte van het budget facturen kan indienen.

Art. 3.3.3 lid 7 en art. 5.23 Rlz.

Voordat een zorgcontract een geldige betaaltitel oplevert, moet het eerst door het zorgkantoor (zorginhoudelijk) en SVB zijn gekeurd, ‘onder meer om te bezien of er geen sprake is van tussenkomst van malafide bemiddelingsbureaus en zorgaanbieders’.

Kamerstukken 2013/14, 33891, nr. 3, p. 93.

De zorgcontracten moeten aan de modellen van de SVB voldoen.

Art. 5.16 lid 1 en 3 Rlz.

De gemaakte afspraken moeten logischerwijs voortvloeien uit het budgetplan. Als de pgb-houder niet aan zijn verplichtingen voldoet, kan het zorgkantoor het pgb intrekken en betalingen opschorten of terugvorderen.

Art. 5.20 Rlz.

Anders dan onder de AWBZ is een gedetailleerde urenadministratie echter niet meer vereist. De cliënt kan een vast maandbedrag met een zorgaanbieder afspreken ongeacht het feitelijk geleverde aantal zorguren voor die maand. Dat is klantvriendelijk maar ook fraudegevoelig.

Aldus Rapport Algemene Rekenkamer Effectiviteit van fraudebestrijding in de zorg 2022, p. 50.

De CRvB heeft erop gewezen dat de hiervoor beschreven systematiek van het pgb-Wlz nadrukkelijk dient om de budgethouder te beschermen. Door controle ‘aan de voorkant’ kan worden voorkomen dat de budgethouder grote bedragen moet terugbetalen omdat hij die bij nader inzien ten onrechte heeft ontvangen en/of niet kan verantwoorden aan de hand van zijn administratie. Wanneer het zorgkantoor die controles aan de voorkant niet goed uitvoert, kan hij daarvan de gevolgen niet afwentelen op de verzekerde.

CRvB 16 februari 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:250: ‘In een dergelijk geval zal een besluit aan de achterkant van de besluitvormingsketen waarbij de gevolgen van een niet deugdelijke controle aan de voorkant volledig op de verzekerde worden afgewenteld vrijwel steeds in strijd komen met de wet of met een of meer algemene beginselen van behoorlijk bestuur, waaronder het rechtszekerheidsbeginsel en het evenredigheidsbeginsel.’

Dit ligt natuurlijk anders als de verzekerde bij de aanvraag van het pgb of het indienen van declaraties bij de Svb een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven. Het zorgkantoor mag dan altijd een zorginhoudelijk onderzoek uitvoeren. De CRvB heeft in een recente zaak zelfs goedgekeurd dat het zorgkantoor, naar aanleiding van een fraudemelding, het huis van twee budgethouders gedurende enkele dagen heeft laten observeren. Daarbij waren foto’s gemaakt. Ook was een poort aan de achterzijde van het huis gerepareerd om te kijken of die gebruikt werd. De rechtbank heeft gemeend dat de vereiste expliciete wettelijke grondslag voor het inzetten van dat middel ontbrak en dat dit daarom in strijd was met art. 8 EVRM (bescherming van de persoonlijke levenssfeer). De CRvB is het daarmee oneens. De Raad somt hierboven besproken bepalingen over controles uit de Wlz en Rlz op en overweegt dan: ‘De Raad leidt uit dit wettelijk kader af dat het zorgkantoor belast is met de controle van de aan de verzekerde verleende zorg en de besteding van de pgb’s en fraudeonderzoek. De Raad is van oordeel dat dit samenstel van bepalingen is aan te merken als een toereikende wettelijke grondslag in de zin van artikel 8, tweede lid, van het EVRM voor het verrichten van fysieke waarnemingen in het kader van deze taken.’

CRvB 25 maart 2020, ECLI:NL:CRVB:2020:768, r.o. 4.2.

Omdat een eerder huisbezoek en het stellen van aanvullende vragen het zorgkantoor niet de vereiste informatie had opgeleverd, vond de Raad de inzet van deze methoden in overeenstemming met de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit.

Hoewel het pgb voorziet in een behoefte aan flexibiliteit en maatwerk, brengt het ter beschikking stellen van aanzienlijke budgetten aan particulieren ook risico’s met zich mee. Waar dit in de meeste gevallen goed gaat, komt het voor dat de gewaarborgde hulp of de zorgaanbieder niet deskundig of niet integer handelt. Het pgb heeft door enkele pijnlijke fraudezaken zorgbreed last van een gekreukt imago.

Zie voor een flagrant voorbeeld van misbruik van pgb-gelden: Rb. Midden-Nederland 18 april 2014, ECLI:NL:RBMNE:2014:1493.

De vraag is of dit terecht is. De meeste mensen deugen en bij huisbezoeken bij budgethouders stuiten zorgkantoren zelden op fraude.

Zie bijvoorbeeld ZN-rapport Huisbezoeken pgb-Wlz 2020: Bij 97% van de huisbezoeken is er geen vermoeden van oneigenlijk gebruik en in 99% is er geen vermoeden van fraude.

Anderzijds hebben de signalen van fraude die het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) verzamelt over de Wlz in de meeste gevallen wel degelijk betrekking op het pgb en niet op zorg in natura.

IKZ-rapport Signalen fraude in de zorg 2021, p. 3.

In een recent rapport van de Algemene Rekenkamer over zorgfraudebestrijding is de Algemene Rekenkamer bijzonder kritisch.

Deze conclusies betreffen niet alleen het pgb-wlz, maar ook het pgb in andere sectoren. Zie: Rapport Algemene Rekenkamer Effectiviteit van fraudebestrijding in de zorg 2022, p. 50.

Volgens de Algemene Rekenkamer is het pgb ‘een echte steen des aanstoots voor de zorgfraudebestrijders’ en is de vraag of er wel voldoende balans is tussen dienstverlening en handhaving.

Deze conclusies betreffen niet alleen het pgb-wlz, maar ook het pgb in andere sectoren. Zie het alarmerende rapport, Rapport Algemene Rekenkamer Effectiviteit van fraudebestrijding in de zorg 2022, p. 50.