Voorwaarden

Een verzekerde heeft niet altijd recht op een pgb. De cliënt moet hiervoor aan een aantal voorwaarden voldoen:

met het pgb zal op doelmatige wijze worden voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit;

de verzekerde is op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger voldoende in staat de aan het pgb verbonden taken en verplichtingen uit te voeren;

de verzekerde is in staat op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger de door hem gekozen zorgverleners op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen, dat sprake is van verantwoorde zorg;

de verzekerde motiveert waarom hij een pgb wenst;

de verzekerde legt bij de aanvraag een budgetplan voor aan het zorgkantoor.

Artikel 3.3.3, vierde lid, Wlz.

Als een verzekerde aan deze voorwaarden voldoet, is het zorgkantoor verplicht een pgb te verstrekken, tenzij zich een van de weigeringsgronden voordoet (zie hierover paragraaf 3.3.2).

a. toereikende zorg van goede kwaliteit

Het zorgkantoor moet bij de pgb-aanvraag beoordelen of de kwaliteit van de met het pgb in te kopen zorg toereikend en van goede kwaliteit is. De beoordeling bestaat uit een aantal aspecten. Zo moet het zorgkantoor beoordelen of de zorg thuis verantwoord kan worden geleverd.

Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3, blz. 29.

Verder moet het zorgkantoor beoordelen of de verzekerde van plan is om enkel zorg in te kopen die tot het zorgprofiel behoort. En of de in te kopen zorg van voldoende kwaliteit is: kan de gewenste zorgverlener deze zorg vanuit zowel een kwalitatief als een kwantitatief oogpunt verlenen?

Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3, blz. 30. CRvB 23 december 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:2858, USZ 2022/34.

Zo is het denkbaar dat niet aan deze voorwaarde is voldaan als er sprake is van een zeer omvangrijke zorgbehoefte en de verzekerde met het pgb slechts bij één zorgverlener de zorg wil inkopen.

CRvB 27 juli 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:1742, USZ 2022/255.

Ook zal hieraan niet zijn voldaan als de gewenste zorgverlener eerder betrokken is geweest bij zorg- of pgb-fraude.

CRvB 16 februari 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:287, USZ 2022/70.

De verzekerde kan met het pgb in ieder geval geen 24 uur toezicht in de nabijheid of permanent toezicht

Artikel 3.3.3 lid 1, tweede volzin, Wlz en CRvB 25 april 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:1228, ABkort 2018/252, NJB 2018/1116, USZ 2018/178, m.nt. J. Hallie.

én behandeling inkopen.

Artikel 3.3.3 lid 1, tweede volzin, Wlz en Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3, blz. 31.

Het zorgkantoor zal aan de hand van de aanvraag, het budgetplan en het zogenaamde ‘bewust-keuzegesprek’ moeten beoordelen of de in te kopen zorg hieraan voldoet.

Kamerstukken II 2013/14, 33 841, nr. 3, blz. 30 en 93 en Stcrt. 2014, 36917, blz. 75. Vergelijk CRvB 16 februari 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:250, AB 2022/203, m.nt. A. Tollenaar, NJB 2022/557, RSV 2022/35, USZ 2022/71.

Als een verzekerde geen stukken overlegt waaruit blijkt hoe hij het pgb wil besteden, kan het zorgkantoor deze voorwaarde niet beoordelen en zal het zorgkantoor de aanvraag moeten afwijzen.

CRvB 23 december 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:2858, USZ 2023/34.

b. Voldoende in staat: ‘pgb-vaardig’ en c. Aansturen

Een pgb brengt een aantal verplichtingen met zich mee. Zo moet een budgethouder een overeenkomst (kunnen) sluiten met een zorgverlener, deze zorgverlener (kunnen) aansturen, declaraties bij de Svb indienen, controleren of de zorgverlening goed en voldoende is en wijzigingen direct melden bij de Svb. Op papier lijkt dit allemaal eenvoudig, maar zo simpel is dat niet. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan de situatie dat een intimiderende en mondige zorgverlener waarvan de budgethouder afhankelijk is, veel te weinig zorg of zorg van onvoldoende kwaliteit levert. De budgethouder moet in zo’n situatie in staat zijn deze zorgverlener bij te sturen zodat deze wel de juiste hoeveelheid ondersteuning of de juiste kwaliteit levert. Zeker als sprake is van een budgethouder in een kwetsbare positie met een afhankelijkheidsrelatie ten opzichte van de zorgverlener, is dit makkelijker gezegd dan gedaan. Daarom is het van groot belang dat het zorgkantoor beoordeelt of een verzekerde daartoe wel in staat is. Het zorgkantoor moet dus beoordelen of de verzekerde in staat is te achten de aan het pgb verbonden taken op een verantwoorde wijze uit te voeren en de zorgverleners aan te sturen.

Als een verzekerde daartoe niet in staat is, dan kan deze zich hiervoor laten bijstaan door een vertegenwoordiger.

Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3, blz. 157.

We noemen deze vertegenwoordiger ‘de gewaarborgde hulp’.

Artikel 1.1 Rlz.

In zo’n geval moet het zorgkantoor beoordelen of de gewaarborgde hulp voldoende in staat is deze taken op een verantwoorde wijze uit te voeren. Hiervan is in ieder geval geen sprake als (aan) de gewaarborgde hulp:

bij een eerdere verstrekking van een pgb niet heeft ingestaan voor nakoming van de daaraan verbonden verplichtingen;

volgens de Basisregistratie personen niet beschikt over een woonadres;

zijn vrijheid is ontnomen;

onder de Wsnp valt, daarvoor een verzoek heeft ingediend of failliet is verklaard;

anderszins onvoldoende waarborg zal bieden voor het nakomen van de aan het pgb verbonden verplichtingen.

Artikel 5.11 Rlz.

Van dit laatste is bijvoorbeeld sprake als ondanks het inschakelen door de verzekerde van deze gewaarborgde hulp er tegenstrijdigheden bestaan tussen de gegevens op de declaratie én de gegevens in de zorgovereenkomst.

CRvB 18 november 2020, ECLI:NL:CRVB:2020:2878, ABkort 2020/546, USZ 2021/15.

Een ander denkbaar voorbeeld is als een verzekerde zich wil laten bijstaan door een gewaarborgde hulp die op meer dan 200 kilometer afstand woont van de verzekerde. In zo’n geval is het zeer aannemelijk dat deze gewaarborgde hulp vanwege deze reisafstand onvoldoende in staat is om de taak naar behoren uit te voeren. Anders gezegd, dan is onvoldoende aannemelijk dat deze de gevraagde waarborg zal bieden. De enkele omstandigheid dat een gewaarborgde hulp meer dan drie budgethouders bijstaat, is hiervoor onvoldoende.

CRvB 13 februari 2019, ECLI:NL:CRVB:2019:488, USZ 2019/117, m.nt. M.F. Vermaat.

Verzekerden die zijn geïndiceerd voor bepaalde zorgprofielen moeten zich laten bijstaan door een gewaarborgde hulp. Bijvoorbeeld verzekerden die zijn geïndiceerd voor een zorgprofiel met intensieve dementiezorg.

Artikel 5.6 Rlz.

Verzekerden die voor deze zorgprofielen zijn geïndiceerd zijn niet in staat zelfstandig aan de verplichtingen van het pgb te voldoen. Zij zullen daarom altijd iemand moeten inschakelen om hen hierin te ondersteunen.

Stcrt. 2014, 36917, blz. 75.

Wat tot de aan een pgb verbonden verplichtingen behoort, zijn in ieder geval de verplichtingen die zijn genoemd in artikel 5.18 Rlz:

de verzekerde gebruikt het pgb uitsluitend voor het doen betalen door de Svb;

de zorg die de verzekerde inkoopt, is kwalitatief verantwoord;

de verzekerde past de zorgovereenkomst en zorgbeschrijving onverwijld aan indien van enige verandering in de daarin opgenomen feiten sprake is;

de verzekerde draagt er zorg voor dat een zorgverlener op wie het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing is niet meer dan 40 uur in één week voor hem werkzaamheden verricht;

de verzekerde laat betalingen aan de zorgverlener uitsluitend verrichten door de Svb;

de verzekerde besteedt het pgb niet aan logeeropvang buiten de EU;

de verzekerde deelt het zorgkantoor op diens verzoek of onverwijld uit eigen beweging alle feiten en omstandigheden mee waarvan hem redelijkerwijs duidelijk moet zijn dat zij van invloed kunnen zijn op de verstrekking van het pgb.

d. Pgb-keuze motiveren en e. Budgetplan

Zie hiervoor paragraaf 3.2.3.