Weigeringsgronden

De weigeringsgronden zijn verspreid over de gehele linie van de regelgeving. Zo zijn er weigeringsgronden te vinden in de Wlz, het Blz, de Rlz en de Awb. Sommige weigeringsgronden overlappen elkaar.

Het zorgkantoor weigert een pgb als:

de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een pgb niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen;

de verzekerde volgens de Basisregistratie personen niet beschikt over een woonadres;

de verzekerde rechtens zijn vrijheid is ontnomen;

de vertegenwoordiger van de verzekerde niet voldoet aan regels inhoudende beperkingen of eisen die bij of krachtens AMvB aan de kring van vertegenwoordigers kunnen worden gesteld in het belang van de bescherming van de verzekerde of van het waarborgen van de hulp;

Artikel 3.3.3, vijfde lid, Wlz.

de verzekerde geïndiceerd is voor een zorgprofiel als genoemd in artikel 5.5 Rlz;

de verzekerde weigert het budgetplan met het zorgkantoor te bespreken of, na daartoe door het zorgkantoor te zijn opgeroepen, niet verschijnt;

de verzekerde het door het zorgkantoor vastgestelde aanvraagformulier niet volledig en juist heeft ingevuld;

de verzekerde voornemens is het pgb geheel te besteden aan de inkoop van zorg bij gecontracteerde zorgaanbieders;

Artikel 3.6.2 Blz en gedeeltelijk artikel 5.9 Rlz.

de verzekerde in een Wlz- of Zvw-instelling verblijft op de dag waarop de subsidieperiode zou aanvangen;

het zorgkantoor van oordeel is dat een ten behoeven van een minderjarige aangevraagd pgb in zodanige mate niet voor de inkoop van zorg van de minderjarige zal worden gebruikt, dat dit mishandeling, verwaarlozing of ernstige schade voor de opvoeding of ontwikkeling van de verzekerde tot gevolg zou hebben;

de verzekerde of bij een minderjarige verzekerde, een van diens ouders of voogden, failliet is verklaard;

t.a.v. de verzekerde of bij een minderjarige verzekerde, een van diens ouders of voogden, de Wsnp van toepassing is verklaard, dan wel een verzoek daartoe bij de rechtbank is ingediend;

de verzekerde of diens vertegenwoordiger het zorgkantoor geen toestemming geeft om de persoonsgegevens van de verzekerde door te geven aan het CAK ten behoeven van de vaststelling van de eigen bijdrage en aan de Svb ten behoeven van de uitvoering van de taken over het pgb.

Artikel 5.9 Rlz.

Als een van deze weigeringsgronden zich voordoet, moet het zorgkantoor het pgb weigeren. Verder bevat de Awb enkele aanvullende weigeringsgronden.

De wetgever heeft de aanvullende werking van de Awb ook uitdrukkelijk beoogd. Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3, blz. 158-159.

De meeste van die weigeringsgronden komen overeen met de weigeringsgronden onder a t/m m. Deze zijn hieronder niet vermeld. De aanvullende weigeringsgronden zijn:

er bestaat een gegronde reden om aan te nemen dat de activiteiten niet of niet geheel zullen plaatsvinden;

de aanvrager heeft onjuiste of onvolledige gegevens verstrekt en de verstrekking van deze gegevens zou tot een onjuist of onvolledige beschikking op de aanvraag hebben geleid;

de verstrekking van het pgb is naar het oordeel van het zorgkantoor niet verenigbaar met het bepaalde in de artikelen 107 en 108 van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie.

Artikel 4:35 Awb.

Als de weigeringsgronden n of o zich voordoen, kan het zorgkantoor het pgb weigeren. Bij de weigeringsgrond p moet het zorgkantoor het pgb weigeren.

Hierna komen enkele veel voorkomende weigeringsgronden aan de orde.

a. Eerder niet gehouden aan verplichtingen

Deze weigeringsgrond spreekt voor zich en heeft weinig toelichting nodig. Als aan een verzekerde eerder een pgb is verleend én deze zich toen niet aan de verplichtingen heeft gehouden, moet het zorgkantoor een nieuwe aanvraag voor een pgb weigeren. Het zorgkantoor is niet bevoegd het pgb te weigeren op de grond dat de verzekerde zich niet heeft gehouden aan de verplichtingen bij een eerder pgb op grond van de AWBZ.

CRvB 3 januari 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:42, RSV 2018/63, USZ 2018/54 i.c.m. CRvB 7 maart 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:1057.

In de wetsgeschiedenis noch de rechtspraak is het antwoord te vinden op de vraag hoe lang het zorgkantoor deze weigeringsgrond aan een verzekerde mag tegenwerpen. Men kan zich namelijk afvragen of het zorgkantoor deze weigeringsgrond tot in de lengte der dagen aan de verzekerde mag tegenwerpen. Met name in de situatie van een verzekerde die zich eerder niet aan de pgb-verplichtingen heeft gehouden en die vanwege de aard van een aandoening zorg nodig heeft van een aantal vaste zorgverleners waarmee de verzekerde een vertrouwensband heeft en de gecontracteerde zorgaanbieders hierin niet kunnen voorzien, speelt deze vraag. Het is mogelijk dat in zo’n geval sprake is van een zodanig zwaarwegende reden dat het zorgkantoor het pgb toch niet mag weigeren.

De vertegenwoordiger voldoet niet aan de voorwaarden

Deze weigeringsgrond komt overeen met een van de voorwaarden voor het pgb. Voor de toelichting wordt daarom grotendeels verwezen naar paragraaf 3.3.1b. Een voorbeeld van deze weigeringsgrond is de situatie dat de gewaarborgde hulp zelf niet in staat is om het pgb op verantwoorde wijze te beheren. Dit kan bijvoorbeeld volgen uit de omstandigheden dat:

de gewaarborgde hulp niet zelf de administratieve taken kan regelen en beperkt is op het gebied van het zelf beheren van geld en het afhandelen van administratieve zaken; of

bij een eerdere pgb-verlening zorgverleners zich niet veilig voelden door het handelen van de gewaarborgde hulp.

CRvB 4 januari 2023, ECLI:NL:CRVB:2023:1, RSV 2023/35, USZ 2023/35.

e. Geen pgb bij een bepaald zorgprofiel

Het zorgkantoor verleent aan verzekerden met een indicatie voor bepaalde zorgprofielen geen pgb’s.

Artikel 5.5 Rlz.

Dit zijn zorgprofielen waarin (intramurale) behandeling een groot deel van de zorg omvat. Deze zorg wordt per definitie intramuraal in natura geleverd. Daarom kan een verzekerde met zo’n zorgprofiel niet kiezen voor een pgb.

Stcrt. 2014, 36917, blz. 75.

f., g. en o. Onvolledige en onjuist informatie

De weigeringsgronden onder f, g en o hangen met elkaar samen. Deze gronden vormen een uitwerking van de informatieplicht. Deze gaan namelijk over het verstrekken van juiste en volledige informatie aan het zorgkantoor. Overigens, als een verzekerde (of diens vertegenwoordiger) het aanvraagformulier onjuist invult, kan men zich afvragen of deze verzekerde (of diens vertegenwoordiger) wel in staat is de aan het pgb verbonden taken te verrichten. Als het namelijk al niet lukt om een aanvraagformulier correct in te vullen, dan is het aannemelijk dat er waarschijnlijk ook fouten gemaakt zullen worden met de overige verplichtingen.

Zoals al is vermeld in paragraaf 3.2.2 neemt de beoordeling van de pgb-aanvraag een belangrijke plaats in bij de controle aan de voorkant. Het is daarom niet alleen van groot belang dat het zorgkantoor kritisch naar de aanvraag en het budgetplan kijkt, maar ook dat de verzekerde volledige en juiste informatie verstrekt, waaronder het bespreken van het budgetplan.

CRvB 16 februari 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:250, AB 2022/203, m.nt. A. Tollenaar, NJB 2022/557, RSV 2022/35, USZ 2022/71.