Controle aan de voorkant

De voorloper van de Wlz was de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Ook onder de AWBZ was het mogelijk om de zorg in te kopen met een pgb. Onder de AWBZ was echter veel sprake van fraude met pgb’s. Dit werd veroorzaakt doordat het pgb werd uitbetaald aan de verzekerde, deze verzekerde het geld kon besteden en pas achteraf (na het pgb-jaar) door het zorgkantoor werd gecontroleerd of het pgb ook was besteed aan AWBZ-zorg. De wetgever heeft met de invoering van de Wlz het pgb minder fraudegevoelig willen maken. De wetgever heeft hiervoor het trekkingsrecht ingevoerd én bepaald dat het zorgkantoor meer en strenger aan de voorkant moet controleren.

Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3, blz. 58, 85, 90, 93-94, Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 9, blz. 59 en 229, Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 18, blz. 5, Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 173, blz. 6, Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 174, blz. 23, Kamerstukken I 2014/15, 33 891, nr. F, blz. 46, 81-82, 90 en Kamerstukken I 2014/15, 33 891, nr. G, blz. 6-7.

Deze controle aan de voorkant door het zorgkantoor bestaat uit een aantal controlemomenten in het Wlz-pgb-stelsel. Het idee is dat, als het zorgkantoor deze controles goed uitvoert, er minder kans bestaat dat het pgb niet of onjuist wordt besteed en er dus minder sprake is van fraude. Uit de wet- en regelgeving kan worden afgeleid wat deze controlemomenten zijn:

de beoordeling van de pgb-aanvraag met daarbij het budgetplan;

Artikel 3.3.3 lid 4 en 5 Wlz in combinatie met artikel 5.9 Rlz. Vergelijk CRvB 16 februari 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:250, AB 2022/203, m.nt. A. Tollenaar, NJB 2022/557, RSV 2022/35, USZ 2022/71.

de beoordeling van de zorgovereenkomst(en) met zorgbeschrijving;

Artikel 3.3.3 lid 8 sub b Wlz in combinatie met artikel 5.16 Rlz. Vergelijk CRvB 16 februari 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:250, AB 2022/203, m.nt. A. Tollenaar, NJB 2022/557, RSV 2022/35, USZ 2022/71.

de beoordeling van de ingediende declaraties.

Artikel 3.3.3 lid 7 in combinatie met artikel 5.23 Rlz. Vergelijk CRvB 16 februari 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:250, AB 2022/203, m.nt. A. Tollenaar, NJB 2022/557, RSV 2022/35, USZ 2022/71.

Deze controlemomenten komen in de volgende subparagrafen en paragraaf 3.3 nader aan de orde. Verricht het zorgkantoor deze controle niet of onvoldoende, dan kan dit gevolgen hebben voor de uitoefening van de bevoegdheid van het zorgkantoor tot het nemen van een besluit tot intrekking/wijziging van de verlening, tot lagere vaststelling of tot terugvordering.

CRvB 16 februari 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:250, AB 2022/203, m.nt. A. Tollenaar, NJB 2022/557, RSV 2022/35, USZ 2022/71.