Besteding en controle

Het pgb wordt bekostigd met gemeenschapsgeld. Voor het draagvlak hiervan is het dan ook van groot belang dat het ook wordt besteed aan het doel waarvoor het is verstrekt. Zorgkantoren zijn daarom verantwoordelijk voor controle van de besteding van het pgb en fraudeonderzoeken.

Artikelen 4.2.4 lid 2 en lid 3, 9.1.2 lid 1 sub i Wlz, 3.6.7 sub c Blz, 7.2 en 7.10 Rlz.

Zoals al vermeld in paragraaf 3.2.2 is met de invoering van de Wlz de controle grotendeels verplaatst naar de voorkant. De controle aan de voorkant bestaat uit:

de beoordeling van de pgb-aanvraag met daarbij het budgetplan;

Artikel 3.3.3 lid 4 en 5 Wlz in combinatie met artikel 5.9 Rlz. Vergelijk CRvB 16 februari 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:250, AB 2022/203, m.nt. A. Tollenaar, NJB 2022/557, RSV 2022/35, USZ 2022/71.

de beoordeling van de zorgovereenkomst(en) met zorgbeschrijving;

Artikel 3.3.3 lid 8 sub b Wlz in combinatie met artikel 5.16 Rlz. Vergelijk CRvB 16 februari 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:250, AB 2022/203, m.nt. A. Tollenaar, NJB 2022/557, RSV 2022/35, USZ 2022/71.

de beoordeling van de ingediende declaraties.

Artikel 3.3.3 lid 7 in combinatie met artikel 5.23 Rlz. Vergelijk CRvB 16 februari 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:250, AB 2022/203, m.nt. A. Tollenaar, NJB 2022/557, RSV 2022/35, USZ 2022/71.

Beoordeling pgb-aanvraag en zorgovereenkomst met zorgbeschrijving

Het zorgkantoor moet aan de hand van de pgb-aanvraag met budgetplan beoordelen of de verzekerde voldoet aan de voorwaarden voor een pgb (zie hierover paragraaf 3.3.1) en of geen van de weigeringsgronden zich voordoet (zie hierover paragraaf 3.3.2). Daarnaast moet het zorgkantoor ook de zorgovereenkomst met zorgbeschrijving beoordelen. Het zorgkantoor moet grondig en kritisch beoordelen of deze omschrijving voldoende gedetailleerd is en of hieruit met voldoende zekerheid kan worden afgeleid dat de geïndiceerde zorg zal worden ingekocht met het pgb. Concreet betekent dit dat het zorgkantoor de zorgomschrijving naast de omschrijving van het zorgprofiel zal moeten leggen.

CRvB 16 februari 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:250, AB 2022/203, m.nt. A. Tollenaar, NJB 2022/557, RSV 2022/35, USZ 2022/71. Zie bijlage A van de Rlz voor de omschrijving van de zorgprofielen.

Als dit niet het geval is, zal het zorgkantoor de aanvraag moeten afwijzen op de grond dat met het pgb niet op doelmatige wijze zal worden voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit.

Beoordeling ingediende declaraties

De budgethouder vraagt de Svb uit het pgb betalingen te verrichten aan zijn zorgverleners. De verzekerde dient hiervoor declaraties in bij de Svb. De declaratie moet betrekking hebben op Wlz-zorg die is geleverd door een zorgverlener waarmee de verzekerde de goedgekeurde schriftelijke zorgovereenkomst is aangegaan. Verder moet de declaratie onder meer een verantwoording van de overeengekomen resultaten, dan wel een overzicht van het aantal te betalen uren en dagdelen bevatten. Deze declaraties waarborgen een goede administratie.

Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3, blz.85-86 en 93-94 en Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 174, blz. 23. Artikel 5.16 Rlz i.c.m. artikel 5.23 Rlz. Stcrt. 2014, 36917, blz. 78.

De Svb mag uitsluitend betalingen uit het pgb verrichten overeenkomstig de verleningsbeschikking en de goedgekeurde zorgovereenkomst.

Artikel 3.6.6 lid 1 sub a en b Blz i.c.m. artikel 5.23 Rlz. Stb. 2014, 520, blz. 76.

Als de Svb een declaratie ontvangt, zal de Svb daarom eerst moeten toetsen of de declaratie in overeenstemming is met de verleningsbeschikking, de goedgekeurde zorgovereenkomst en de daarvan deel uitmakende zorgbeschrijving.

Artikel 5.23 van de Rlz. Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3, blz. 30 en Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 9, blz. 135. Stcrt. 2014, 36917, blz. 78.

Dit doet de Svb door te beoordelen of de verantwoording van de overeengekomen resultaten op de declaratie in overeenstemming is met de verleningsbeschikking en met name met de zorgbeschrijving in de zorgovereenkomst. De Svb gaat pas over tot betaling als dit het geval is.

Stcrt. 2014, 36917, blz. 78.

Hieruit bestaat dus dit controle-element en wordt geborgd dat het pgb niet wordt gebruikt voor andere doeleinden dan de Wlz-zorg waarvoor het pgb is verleend en waarvoor de budgethouder een zorgovereenkomst heeft afgesloten.

De Svb kan beslissen tot beëindiging van de betalingen of weigering van de betaling als de ingediende declaratie niet voldoet aan de zorgovereenkomst, de zorgbeschrijving of de verleningsbeschikking. De Svb nodigt de verzekerde uit tot herstel van de declaratie als deze niet voldoet aan de daaraan te stellen voorwaarden. De Svb weigert de betaling geheel of gedeeltelijk als de declaratie niet binnen de daarvoor gestelde termijn is hersteld.

Artikel 5.23 Rlz.

Controle aan de achterkant

Verder kan het zorgkantoor vanwege verschillende omstandigheden inhoudelijk onderzoek doen naar de besteding van het pgb. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij fraudesignalen. Hierbij kan onder andere gedacht worden aan signalen van burgers, andere zorgkantoren, de Svb of colleges van burgemeester en wethouders.

Dit onderzoek is gericht op de vragen of de budgethouder het pgb (volledig) heeft gebruikt voor de inkoop van Wlz-zorg en of de ingekochte Wlz-zorg kwalitatief verantwoord is.

Het meest voor de hand liggende onderzoeksmiddel is het opvragen van informatie bij de budgethouder en/of de gewaarborgde hulp. Dit kan op twee manieren gebeuren: schriftelijk of via een huisbezoek. Hierbij is wel van belang dat een administratie zoals bij of krachtens de AWBZ werd verlangd, niet meer van de budgethouder mag worden verlangd.

CRvB 16 februari 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:250, AB 2022/203, m.nt. A. Tollenaar, NJB 2022/557, RSV 2022/35, USZ 2022/71.

Tijdens het huisbezoek kunnen echter wel aan de budgethouder of de gewaarborgde hulp vragen worden gesteld over de omvang en de inhoud van de zorg. Van de budgethouder en/of de gewaarborgde hulp mag worden verwacht dat deze tijdens zo’n gesprek enige duidelijkheid kan bieden over wie, wanneer, welke zorg aan de budgethouder heeft verleend.

CRvB 10 maart 2021, ECLI:NL:CRVB:2021:525, RSV 2021/92, USZ 2021/141.

Daarnaast kan het zorgkantoor ook andere onderzoeksmiddelen inzetten. Hierbij kan worden gedacht aan niet-stelselmatige waarnemingen bij het huis van de budgethouder. Zo kan beoordeeld worden of er daadwerkelijk een zorgverlener bij de budgethouder thuis is op de dagen waarop later zorg wordt gedeclareerd. Wel moet een dergelijk onderzoek voldoen aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit.

CRvB 25 maart 2020, ECLI:NL:CRVB:2020:768, AB 2020/347, m.nt. C.W.C.A. Bruggeman en M.W. Venderbos, NJB 2020/992, RSV 2020/114, USZ 2020/150. Zie voor een fraai voorbeeld over de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit bij onderzoek onder de Wmo 2015: CRvB 9 februari 2023, ECLI:NL:CRVB:2023:259, AB 2023/94, m.nt. R. Stijnen en C.W.C.A. Bruggeman, NJB 2023/616, RSV 2023/41, m.nt. J.H. Ermers, USZ 2023/64.

Het is echter niet de bedoeling dat het zorgkantoor na afloop van het subsidiejaar opnieuw de beoordelingen gaat verrichten die behoren tot de controle aan de voorkant. Dit had het zorgkantoor dan eerder moeten doen. Als het zorgkantoor dit toch doet en dit ten grondslag legt aan een besluit tot herziening of intrekking van een pgb-verlening, lagere vaststelling, herzien of intrekking van een vaststelling of terugvordering, moet het zorgkantoor in de besluitvorming rekening houden met de omstandigheid dat deze controle aan de voorkant niet volledig is geweest.

CRvB 16 februari 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:250, AB 2022/203, m.nt. A. Tollenaar, NJB 2022/557, RSV 2022/35, USZ 2022/71.