Samenhangende zorg en ondersteuning voor kwetsbaren ouderen ontwikkelen: een mooie ambitie om na te streven. Maar hoe geef je hier in de praktijk handen en voeten aan? Hoe bouw je een netwerk op waarin verschillende disciplines uit de wijk zijn vertegenwoordigd? Met deze vragen is het ouderennetwerk Arnhem Presikhaaf afgelopen jaar aan de slag gegaan met actieonderzoek. Ik ondersteun hen in dit proces. In deze blog geef ik een inkijk in het proces dat ze met elkaar doorlopen en welke waarde het actieonderzoek hen oplevert. Zo delen we de opgedane kennis en ervaring ter inspiratie voor andere netwerken met soortgelijke uitdagingen, om van plannen tot praktijk te komen.
Met actieonderzoek onderzoeken we maatschappelijke uitdagingen. Niet alleen om meer te weten te komen over deze uitdagingen, maar juist ook om on the job verandering te creëren. In het actieonderzoek gebruiken professionals de opgedane kennis direct om hun eigen werk beter uit te kunnen voeren. Gaandeweg wordt aan de hand van de Plan-Do-Observe-Reflect-cyclus de onderzoeks- of leervraag beantwoord, zoals hieronder weergegeven:
Vaak vergeten we in de praktijk naast het maken van plannen (‘plan’) en deze uitvoeren (‘do’), goed te kijken (‘observe’) wat er gebeurt en even stil te staan om te reflecteren op ons handelen en wat we verder zien gebeuren (‘reflect’). Wat werkt wel? Wat niet? En waarom? Juist als we deze observatie- en reflectietijd wel met elkaar pakken kunnen we op basis van deze inzichten plannen en handelen aanpassen. Kortom, actieonderzoek kent zowel een kennis- als veranderdoelstelling.
Om te onderzoeken waarop de samenwerking tussen de verschillende disciplines verbeterd kan worden ten behoeve van de integrale zorg en ondersteuning aan ouderen formeerde het netwerk begin 2020 twee werkgroepen om casuïstiek met elkaar te bespreken. Deze werkgroepen bestonden uit professionals van verschillende disciplines in het netwerk: apotheek, diëtist, ergotherapeut, fysiotherapeut, sociaal werker, wijkteamcoach, POH, ouderen en wijkverpleegkundige. Drie keer kwamen ieder van deze werkgroepen samen om aan de hand van actuele casuïstiek op zoek te gaan naar wat ieder vanuit zijn of haar discipline kan doen voor de betreffende oudere om deze te ondersteunen. Verschillende vragen - Hoe ziet het proces er nu uit? Wanneer is het goed? Wat kan er beter? Wat wil je weten om een stukje van het proces te verbeteren? Wat doen we waardoor het wél lukt? En waardoor niet? - werden in deze besprekingen behandeld.
Naast dat de professional die de casus inbracht hiermee direct handvatten kreeg voor de verbetering van de zorg en ondersteuning aan de betreffende oudere, leerden de aanwezigen elkaar kennen en gaf het inzicht in het aanbod en de expertise van iedere discipline. Ook ontdekten ze dat ze zich als netwerk in eerste instantie willen richten op een groep ouderen met problematiek op meerdere levensgebieden.
Uit deze casuïstiekbesprekingen haalden wij als het kernteam actieonderzoek (afgevaardigden uit de twee werkgroepen) ten slotte de rode draden wat betreft uitdagingen en kansen die zij zagen om de samenwerking te verbeteren:
De intake van cliënten: overzicht van hulpvragen van de cliënt en inventarisatie van reeds betrokken professionals ontbreekt;
De communicatie tussen professionals: instrumenten voor betere uitwisseling en elkaar leren kennen om sneller contact op te nemen;
Het inzicht in elkaars aanbod: er is behoefte aan een duidelijke plek met up-to-date inzicht in elkaars aanbod.
Doel van het verbeteren van deze punten is het tijdiger in beeld krijgen van de hulpvragen en deze oppakken (voor de situatie escaleert) en de cliënt helpen bij het vinden van het ‘juiste loket’.
De uit de casuïstiekbesprekingen gehaalde rode draden vormden de basis voor de volgende fase van het actieonderzoek, namelijk oplossingsrichtingen zoeken en uitproberen. Om te focussen startte het kernteam met de eerste rode draad: de verbetering van het intakeproces van cliënten. Ze bedachten hiervoor oplossingsrichtingen, werkten er één uit en gingen daarmee experimenteren. Dit experiment bestond uit het doen van een brede intake bij cliënten met als kapstok Mijn Positieve Gezondheid, waarbij de professional de indruk heeft dat er meer speelt dan de hulpvraag waarvoor de cliënt gekomen is. Denk bijvoorbeeld aan schuldenproblematiek van een cliënt die bij de fysiotherapeut komt en hierdoor rekeningen niet kan betalen of om deze reden zorg mijdt. Op basis van dit instrument voor een bredere inventarisatie (uiteraard mét toestemming van de cliënt) kan de professional met de cliënt kijken op welke gebieden eventuele andere hulpvragen liggen en waar deze opgepakt kunnen worden. Bij voorkeur met een warme overdracht naar de betreffende andere professionals uit de wijk.
In cycli van vier tot zes weken ontmoetten het team van professionals elkaar en reflecteerde op de ervaringen die ze opdeden met de werkwijze. Op basis hiervan scherpten ze de werkwijze aan. Verschillende professionals liepen er bijvoorbeeld tegenaan dat ze niet de tijd in hun consult hebben voor deze brede inventarisatie. De POH ouderen, de wijkverpleegkundige en wijkteamcoach benadrukten hier wel gelegenheid toe te hebben en deden de uitnodiging om cliënten aan hen door te verwijzen voor een brede inventarisatie. Ook waren deze reflectiebijeenkomsten een stok achter de deur om het ‘tussentijdse huiswerk’ (zoals collega’s informeren of eigen aanbod op een rijtje zetten) tijdig te doen, zodat ook daadwerkelijk stappen werden gezet om het proces te verbeteren. Gaandeweg werden in deze reflectiebijeenkomsten ook de overige rode draden opgepakt. Zo communiceren ze nu meer en meer met elkaar via de beveiligde app Siilo, leren ze met OZO-verbindzorg werken om in één gezamenlijk dossier te kunnen wanneer er meerdere professionals betrokken zijn en ontwikkelen ze een website waarop het duidelijk is wat elke discipline in de wijk kan betekenen voor kwetsbare ouderen.
Vooraf was het nog niet geheel duidelijk hoe en waarop samengewerkt moest gaan worden. Door niet te starten bij abstracte samenwerkingsafspraken, maar juist de samenwerking al doende te ontwikkelen is er een concrete samenwerking tot stand gekomen. Doordat de professionals uit verschillende disciplines elkaar met regelmaat ontmoetten konden eventuele obstakels in de samenwerking direct worden opgepakt.
Het team dat actieonderzoek heeft gedaan is enthousiast, zij zijn nu als het ware de ambassadeurs om ook de rest van het netwerk mee te nemen in de nieuwe werkwijze. Zo kan het zich als een olievlek uitbreiden. Gaandeweg hebben zij hun directe collega’s al regelmatig geïnformeerd over waar ze mee bezig zijn. Nu is het tijd dat het gehele netwerk wordt meegenomen in deze nieuwe werkwijze. En ook hiervoor geldt weer dat alleen vertellen dat samenwerken nodig is en er een mooi werkproces is ontwikkeld, niet voldoende is. Ook zij moeten kunnen doorleven en ervaren wat de werkwijze hen en de cliënt oplevert.
Een hele uitdaging in deze tijd waarin fysiek samenkomen er voorlopig niet inzit. Toch denken zij ook digitaal deze uitbreiding naar het gehele netwerk te kunnen bereiken door op een aantal momenten onlinebijeenkomsten te organiseren waarin de ambassadeurs hun ervaringen delen met de werkwijze. Én waar aan de hand van casuïstiek geoefend zal worden om te doen en ervaren wat de meerwaarde van de brede inventarisatie en het elkaar kennen is voor hun dagelijks werk.
Met deze blog hoop ik u een inkijk gegeven te hebben in hoe dit ouderennetwerk met actieonderzoek de integrale ouderenzorg in de wijk vormgeeft. Ik merk als actieonderzoeker naast het begeleiden van het proces ook meerwaarde te kunnen bieden door mijn eigen observaties te delen. Iemand ‘van buiten’ ziet vaak andere dingen dan ‘iemand van binnen’. Ook kan ik als onafhankelijk persoon in het proces mensen een spiegel voorhouden en kritische vragen stellen, waardoor zij scherper zicht krijgen op hun eigen handelen en de invloed daarvan op het werkproces.
Lees verder over Significant Public
