Alleen “samen krijgen we het Corona-virus in Nederland eronder”. Met deze leus riep de overheid ons, het afgelopen jaar, op om het samen te doen. Zelf vinden de overheden dat echter steeds moeilijker. Zo rollen ze vechtend over straat over de jeugdzorg. Maar het ongenoegen zit veel breder. Op de Algemene Leden Vergadering van de VNG (Vereniging Nederlandse Gemeente) in juni werd met Noord-Koreaanse meerderheid de motie “zonder geld geen gemeente” aangenomen. In die motie dreigen gemeenten veel taken niet meer uit te gaan voeren. Het ongemak over de interbestuurlijke samenwerking blijkt ook uit het aantal rapporten dat hierover verschijnt. Dit ongemak wordt niet alleen gevoeld in de stadhuizen en op de departementen. Maar ook bij zorginstellingen en de mensen die van hun zorg afhankelijk zijn.
Alleen roepen “samen de schouders eronder” is dus niet genoeg. We zullen ook moet breken met enkele hardnekkige gebruiken in onze interbestuurlijke samenwerking.
Een voorbeeld: in 2012 sloot de rijksoverheid met de zorgverzekeraars en zorgaanbieders een akkoord dat het aantal bedden in GGZ-klinieken met 1/3 zou afbouwen. Een groot deel van de 250.000 mensen met psychische problemen zijn namelijk beter af als ze in hun eigen omgeving een zo normaal mogelijk leven kunnen leiden. Opvallend is echter dat gemeenten en woningcorporaties in 2012 niet aan tafel zaten toen dit akkoord gesloten werd. Er leek niet aan gedacht dat het de gemeenten en woningcorporaties zijn die moesten zorgen voor woningen voor deze mensen. Bovendien, als je het aantal bedden in klinieken afbouwt is meer en betere hulp buiten de kliniek nodig. Een deel hiervan moeten de gemeenten verzorgen. Tot slot zaten de bewoners die meer moeten omkijken naar mensen die meer zorg nodig hebben die in hun buurt komen wonen al helemaal niet aan tafel.
Een werkwijze die vaker voorkomt en tot brokken leidt. Zo concluderen zowel de Raad voor openbaar Bestuur als de Studiegroep Interbestuurlijke en Financiële Verhoudingen.
De rekening van een deel van deze operatie kwam zo op het bordje van gemeenten terecht. De discussie verschoof daarom al snel van hoe de gezamenlijke overheden de mensen met psychische problemen het beste konden helpen, naar wie betaalt de rekening.
Het Rijk gedraagt zich als een slechte verzekeraar, ze betalen zo min mogelijk uit. De gemeenten daarentegen gedragen zich als een claimende klant. Dit gedrag van het Rijk en gemeenten zien we ook terug bij de decentralisatie van bijvoorbeeld de jeugdzorg. Dit soort discussies zuigen alle energie weg om samen als ware we één overheid de problemen van mensen in de GGZ op te lossen. Daarom willen deze adviesorganen dat er een geschillenbeslechting komt voor financiële onenigheid tussen overheden. Dat is momenteel nog niet geregeld in artikel 2 van de wet op de financiële verhoudingen. In Australië hebben ze al wel zoiets. En ook de Staatscommissie Remkes en de Raad v State adviseren het. Dus laten we dat ten eerste zo snel mogelijk regelen. Een eerste proef lijkt geslaagd. Een onafhankelijk advies over het budget voor de jeugdzorg leverde aan de ene kant gemeenten 1,2 miljard op. Maar ook een aantal dwingende aanwijzingen om dit bedrag te verminderen zonder dat kinderen daar onder hoeven te leiden.
Een geschillencommissie is echter niet genoeg. Een steeds terugkomend onderdeel in de adviezen, en nu ook weer in het advies van de ROB, is de verkokering op de Haagse departementen. Bij de afbouw van het aantal GGZ-bedden kregen de mensen met psychische problemen, de GGZ-professionals en de medewerkers van de buurtteams, met 3 zorgwetten te maken: de WMO, de Wet Langdurige Zorg en de Zorgverzekeringswet. Alle drie met hun een eigen financierders respectievelijk de gemeenten, het Rijk en de zorgverzekeraars. Daarnaast zijn er binnen het rijk ook weer verschillende Directoraten Generaal die los van elkaar proberen de eindjes aan elkaar te knopen. Waardoor zij vaak bewust of onbewust er voor kiezen de rekening naar een ander onderdeel door te schuiven.
Wat betekent dat voor de circa 250.000 mensen met ernstige psychische problemen en de professionals die bij hun zorg betrokken zijn? Zoal we eerder al zagen zijn mensen met ernstige psychische problemen beter af als ze in hun eigen omgeving een zo normaal mogelijk leven kunnen leiden. Maar dan moeten ze wel een woning kunnen vinden. Geholpen worden met het vinden en houden van een betaalde baan. Of als dat er niet in zit met dagbesteding. En als ze schulden hebben zorgen dat ze daar niet in verstrikt raken. Kortom naast hulp door de GGZ is er voor hen ook ondersteuning vanuit de buurteams, woningcorporaties en soms jobcoaches via het UVW nodig.
De noodzakelijke hulp varieert. Er zijn periodes waar het een stuk beter gaat. Het hebben van een baan of een partner kan de aanleiding zijn om kortere of langere tijd geen of minder zware hulp nodig te hebben. Ze kunnen dan terugvallen op de basis-ggz. Om deze mensen op eigen benen te kunnen laten staan is dus een samenspel nodig van de client met de betrokken instanties en professionals.
Dat samenspel in de praktijk van alle dag is op zich al ingewikkeld genoeg. Maar door de verkokering in Den Haag maken we het nog moeilijker. De zorgverzekeraars werken volgens het medisch model “repareren wat stuk is”. Ze betalen voor een GGZ-behandeling, en die is eindig. Voor de lichtere basis-ggz en andere ondersteuning, die soms meer en soms minder nodig is, geven ze niet thuis. De gemeenten krijgen zo de rekening voor alle ondersteuning die langduriger is. Maar vanuit het doel om het leven van iemand met psychische problemen te verbeteren (veelal stabiliteit in plaats van genezing) is die ondersteuning juist cruciaal. De schotten tussen deze wetten frustreren de betrokken professionals en maken het moeilijk om samen en integraal de best werkende zorg en ondersteuning te geven. Kortom: de angst van zorgverzekeraars, gemeenten en verschillende directies binnen het rijk om de rekening van de andere te betalen belemmert samenwerking.
Het gevolg is dat we mensen slechter helpen en de gezamenlijke rekening uiteindelijk hoger is. De onderliggende oorzaak is de verkokering. Iedereen probeert het probleem in zijn eigen (beleids)silo op te lossen. Daarom adviseert de ROB om één minister verantwoordelijk te maken voor een maatschappelijke opgaven waar meerdere departementen verantwoordelijkheden hebben. Dat is mooi, maar niet genoeg. In het voorbeeld van de GGZ blijken de kokers binnen het ministerie, tussen de directie die over de WMO gaat en de directie die over de zorgverzekeringswet gaat, ook erg hardnekkig.
De ROB adviseert de kennis op de departementen over de uitvoeringspraktijk in de regio groter te maken. Dat is een belangrijke stap om over de grenzen van de eigen koker te kunnen kijken. Maar ook hier zijn radicalere oplossingen nodig. Als we de mensen met ernstige psychische problemen echt een kans willen bieden om in hun eigen omgeving te leven is het misschien een goed idee om de professionals de zorg te laten leveren die zij nodig vinden ongeacht uit welke pot het betaald wordt. Onder het motto financieren van wat nodig is, is in een paar regio’s uitgeprobeerd de schotten tussen de drie wetten af te breken. Samenwerkende gemeenten, zorgverzekeraars en GGZ-instellingen hebben de koppen bij elkaar gestoken. Iedereen was enthousiast. De Minister, de wethouder en de directeur van de zorgverzekeraar kwamen het lint knippen bij de start van de pilot. Maar wanneer de pilot stopt is er geen structurele oplossing voor mensen met langdurige problematiek. En starten we elders in het land weer een vergelijkbare pilot. Over die oplossing is iedereen het eens. Toch is het de samenwerkende overheden nog niet gelukt een structurele oplossing te verzinnen. We blijven steken in regiodeals, pilots en maatwerk waar goedwillende ambtenaren in samenwerking met de regio proberen de verkokering te doorbreken. Maar de drie aparte zorgwetten blijven gewoon bestaan. Daar gaan andere ambtenaren over die geen tijd hebben om zich in de regionale uitvoeringspraktijk te verdiepen. De professionals en de mensen met ernstige psychische problemen ‘gijzelen’ we in de bestaande wetten en stelsels. Wie bevrijdt ze? Gaat een nieuw kabinet dat samen met de andere overheden doen? Vooralsnog houden ze elkaar op het Binnenhof gevangen.
(1) Rol nemen, Ruimte geven; advies Raad Openbaar Bestuur, mei 2021 en “Als één overheid; slagvaardig de toekomst tegemoet” van de studiegroep Interbestuurlijke en Financiële Verhoudingen september 2020
