Hallo patiënt - Hallo dokter: een nieuwe campagne over gezamenlijke besluitvorming in de zorg.

Er is veel evidentie dat gezamenlijke besluitvorming helpt in de behandeling (2). De reden hiervoor is waarschijnlijk dat betrokkenheid en eigenaarschap van cliënt/patiënt (in dit stukje ‘cliënt’) motivatie voor herstel verbetert volgens de Zelfdeterminatietheorie van Ryan & Deci. (3) Zie ook het mooie artikel van Joke Verstuyf uit 2014 (4): ‘Moetivatie of Motivatie’.

Gezamenlijke besluitvorming stimuleert drie psychologische basisbehoeften van de client. Ten eerste wordt die door de behandelaar serieus genomen en er wordt naar hem/haar geluisterd; dat geeft verbondenheid met de behandelaar (ook wel ‘werkalliantie’ genoemd). Ten tweede stimuleert zelf nadenken competentiegevoelens van de cliënt en ten derde stimuleert gezamenlijke besluitvorming een stukje autonomie van de cliënt. Daardoor ontstaat een interne beheersingsorientatie (interne locus of control). Dat laatste is ook belangrijk voor therapietrouw en gedragsregulatie (zie hiervoor het boek ‘Vitamines voor Groei’ (5) van Vansteenkiste & Soenens).

Alle reden om deze mooie campagne met belangstelling te volgen en ons af te vragen of deze campagne niet breder kan. Bij de ondertekenaars mis ik namelijk wel een aantal sectoren; dat zijn de GGZ, de forensische zorg en jeugdzorg/jeugdbescherming.

Gezamenlijke besluitvorming vereist mentale flexibiliteit van de behandelaar en kunnen onderhandelen met de cliënt (6) voor gezamenlijke (integratieve) (7) uitkomsten. Je moet het namelijk met elkaar ook oneens kunnen zijn in het proces van gezamenlijke besluitvorming. En Macht en Moraal zijn tegenstanders van flexibel en integratief denken. Want Macht en Moraal gaan uit van winnen of verliezen, ook wel: ‘alles of niets’.

Macht herbergt de mogelijkheid van straffen (punitive power). Alweer een tijd geleden deed Carsten de Dreu onderzoek daarnaar. (8) Het bleek dat de macht om te straffen het wederzijdse vertrouwen en de werkalliantie op de proef stelt.

Moralistische denkbeelden en daarmee het geloof in eigen gelijk zijn een kenmerk van een hiërarchische organisatiecultuur. De combinatie met een hoog afbreukrisico en personeelstekort leidt vaak tot kokerzien en fouten en is ook verbonden met een cultuur van straffen. (9)

Ieder mens heeft een evolutionair moreel ‘vingertje’ in zijn hoofd dat zegt: ‘pas jij maar op! (10) In de hulpverlening wordt dat mechanisme ‘tegenoverdracht’ genoemd en is niet zelden een collectieve uiting van negatief team functioneren. Wanneer je een groot gelijk denkt te hebben worden anderen die het niet met je eens zijn vaak als moreel ‘minder’ wordt gezien door de meermachtige, of zoals je wilt ‘wilsonbekwaam’ (GGZ). En je gaat medestanders zoeken in je team of organisatie. We dehumaniseren en vernederen de ander collectief en banen daarmee in ons hoofd de weg vrij om de ander te straffen. (11)

Organisaties in de jeugdzorg die veel macht hebben om te straffen zijn bijvoorbeeld de gesloten jeugdzorg en de jeugdbescherming. Het is dan ook niet raar dat daar gezamenlijke besluitvorming nog weinig is doorgedrongen terwijl uit onderzoek juist blijkt dat dat wel effectief is. (12)

Ook in de GGZ is gezamenlijke besluitvorming effectief (13) en het is dan ook zorgelijk dat de dwang daar fors lijkt te stijgen. (14)

In de forensische zorg is gebleken dat gezamenlijke besluitvorming goed werkt. (15) En ook daar zien we vaak veel dwang zo blijkt ook uit het proefschrift over leefklimaat in de forensische GGZ voor mensen met een licht verstandelijke beperking waar Elien Nijmeijer volgende week in Nijmegen op hoopt te promoveren. (16) Ze vond dat positief team functioneren repressie op de afdeling verminderde en dat cliënten daardoor ook meer groei ervoeren. Interessant is vooral de uitkomst in hoofdstuk 4, waarin cliënten aangeven met respect en als mens behandeld te willen worden, een open deur, maar in de praktijk nog niet altijd gebruikelijk. Een cliënt: ‘als iemand tegen je zegt dat ik een hopeloos project ben (tegenoverdracht), kan dat als een grapje bedoeld zijn, maar dan voel ik me klote'. (17)

Bij zoveel bewijs zou je niet door moeten willen gaan met anderen schade te berokkenen door met veel dwang je zin door te drijven als behandelaar. Gezamenlijk een goed gesprek aangaan (en vervolggesprekken!) is het terechte onderwerp van deze mooie campagne. Nu de rest van de zorg nog.