Door te korten op vergoedingen, waardoor mensen met een kleine beurs de facto geen vrije artsenkeuze meer hebben, perkt het kabinet de vrije artsenkeuze op slinkse wijze in. (1) Argumenten in het onlangs gelekte Integraal Zorgakkoord (IZA) zijn: kostenbesparing, werkdrukverlaging en een gebrek aan effectieve zorg. Opvallend is dat de regering dit ook al in 2014 probeerde. Toen sneuvelde het voorstel in de Eerste Kamer. Het kabinet doet een nieuwe poging en hoopt hiermee geld te besparen, maar is dat ook terecht?
Om op die vraag antwoord te krijgen, moeten we eerste kijken naar de juridische aspecten. In juli 2022 promoveerde advocaat Bastiaan Wallage op dit onderwerp. Wallage geeft in zijn proefschrift aan dat de vrije artsenkeuze behoort tot de rechten van de mens, namelijk het zelfbeschikkingsrecht (Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens, EVRM, artikel 8). Het daarmee dus een grondrecht. Dit recht is ook in de zorgverzekeringswet ingebed (artikel 13 lid 1).
In de praktijk wordt hier al stevig aan getornd – Wallage noemt dit onrechtmatige ‘hinderpalen’ – door bij niet-gecontracteerde zorgverleners een korting op de vergoeding toe te passen. In het sociaal domein, waar vrije keuze geregeld is via een persoonsgebonden budget (pgb, Jeugdwet en Wmo), zien we dat sommige gemeenten alles in het werk stellen om pgb-verzoeken af te wijzen om kosten te besparen. In het gedwongen kader (Wet verplichte GGZ, Jeugdwet, Wet zorg en dwang) zien we ook dat de politie al binnen is voordat iemand het doorheeft. Advocaten en burgers hebben het nakijken. Ook hier zien we dat minder vermogende burgers geen geld hebben om te procederen. Uit juridisch oogpunt vind Wallage dit onrechtmatig.
De belangrijkste argumenten in het IZA zijn kostenbesparing, personeelstekort en gebrek aan effectieve zorg.
Als het gaat om kostenbesparing, kunnen we ook denken aan specialisten-salarissen, medicijnen die aantoonbaar niet werken (90 procent volgens Jacques de Bekker) en, zoals Rutte zelf al zei, bureaucratie. (2) Maar daar koos het IZA niet voor, waarschijnlijk vanwege belangenconflicten. Van arme mensen kun je immers makkelijker te plukken dan van specialisten, de farmaceutische industrie of de bureaucratie. Bovendien wordt het merendeel van de huidige dure zorg juist door die gecontracteerde partijen geleverd. Nog los van de eerder genoemde kortingen op niet-gecontracteerde zorg, waardoor volgens Wallage mindervermogende burgers sowieso al te weinig keuzevrijheid hebben. De premier gaf recentelijk nog aan dat de bureaucratie in de zorg moest worden aangepakt. (3) Dat kan inderdaad veel geld schelen, maar kennelijke heeft het beperken van de vrije artsenkeuze voorrang.
Het ‘personeelstekort’ is een opmerkelijk argument dat wordt aangehaald. Helemaal n de vele demonstraties van zorgmedewerkers, waarbij het kabinet de afgelopen jaren stelselmatig weigerde de salarissen in de zorg te verhogen en de werkdruk van huisartsen te verminderen. Het salaris van de specialisten is daarentegen niet aangepakt.
Tot slot die ‘effectieve’ zorg. In het IZA wordt gesuggereerd dat het duidelijk is welke zorg effectief is. Op basis van objectieve criteria zijn we in staat op de bepalen wat ‘passende zorg’ is en hoe dit zou kunnen bijdragen aan de kwaliteit van de zorg. Hier wringt de schoen echt, want dit is een redenering die we in de zorgethiek ook wel ‘utilistisch’ noemen: het doel heiligt de middelen.
Heel vaak weten we niet wat ‘effectieve’ zorg. De discussie over ‘passende zorg’ gaat daardoor niet zozeer over de uitkomst van een taakconflict (‘wat is het beste voor de client?’), maar over een belangenconflict. Over geld, macht en status, waarbij mindermachtigen altijd het onderspit delven en vermogenden die extra kosten van hun belastingen kunnen aftrekken.
Een recent voorbeeld: in de Zomergasten-aflevering met Lieke Marsman. De Dichter des Vaderlands, die ongeneselijk ziek is, liet duidelijk merken dat zij haar sterven (begrijpelijkerwijs) nog niet kon accepteren, net als zoveel anderen. Vaak gaan mensen dan op zoek naar alternatieve therapieën, in de hoop op genezing. Bij Marsman waren dit ufo’s, voor een ander de Bijbel.
Dit brengt ons tot de fundamentele vraag of effectieve zorg misschien meer is dan Evidence Based-protocollen (die bij nader onderzoek vaak minder Evidence Based blijken te zijn). Investeren in on-gecontracteerde hoop is minstens zo effectief. Volgens veel onderzoeken heeft het 40 procent meer effect dan antidepressiva. (4) Of denk aan het effect van de werkrelatie tussen cliënt en professional op. Het zou heel goed kunnen dat cliënten minder snel naar een ‘gecontracteerde’ zorgverlener gaan omdat ze hem of haar minder vertrouwen. Hierdoor wordt hun behandeling uitgesteld, waardoor de zorg uiteindelijk veel duurder wordt. (5)
Utiliteitsdenken zonder hoop is een giftige denkfout. En dit vertrekpunt zit diep in het IZA. Het akkoord suggereert namelijk dat we weten wat ‘effectieve’ zorg is, en dat we daardoor kunnen bepalen wat passende zorg is. Het IZA verliest hierdoor uit het oog wie we zijn, en dat wij mensen hoop nodig hebben om verder te gaan.
Denken over zorg is geen belangenafweging of rekensom, maar een verantwoordelijkheid voor elkaar, voor hen die het minder hebben getroffen. Hoop vormt hierin een cruciale schakel. Ook dat is passende zorg.
Bronnen: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/nieuwsartikel/zorgakkoord-wil-rem-op-ongecontracteerde-zorg.htm en https://www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/kabinet-wil-vrije-artsenkeuze-toch-inperken~bdfdaed3/
Bron: https://www.skipr.nl/blog/pillen-die-niet-werken/
Bron: https://www.medicalfacts.nl/2022/01/25/sterk-beleid-nodig-voor-minder-bureaucratie-in-de-zorg/
Bron: https://www.nature.com/articles/s41380-022-01661-0
Bron: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2714507
