Omzetplafond bijna bereikt? Afhankelijkheid van een zorgverzekeraar biedt mogelijk redding

De rechtbank Den Haag heeft in haar uitspraak van 26 maart 2026 (ECLI:NL:RBDHA:2026:6584) duidelijk gemaakt dat ditzelfde afhankelijkheidsprincipe breder kan worden getrokken. Wanneer sprake is van een afhankelijkheidsrelatie, moet de zorgverzekeraar namelijk ook ten aanzien van de afspraken over de hoogte en tussentijdse verhoging van het omzetplafond rekening houden met de gerechtvaardigde belangen van de zorgaanbieder.

Wat is er aan de hand?

Een ggz-aanbieder contracteert al jaren met Zilveren Kruis. Het omzetplafond steeg jarenlang, maar werd van 2024 op 2025 fors verlaagd. De zorgaanbieder tekende het contract onder protest.

Als het plafond in mei in zicht komt, verzoekt de zorgaanbieder conform het contract om verhoging. De zorgverzekeraar wijst dat verzoek slechts gedeeltelijk toe, waarop de ggz-aanbieder ook deze gedeeltelijke verhoging onder protest accepteert.

In november stopt Zilveren Kruis met het voldoen van declaraties, omdat dan ook het deels verhoogde omzetplafond is bereikt. Daarop stapt de zorgaanbieder naar de rechter.

Hoe oordeelt de rechter?

De rechter oordeelt dat een zorgverzekeraar in beginsel vrij is in de afspraken die hij maakt over het omzetplafond. Die vrijheid is echter begrensd als de zorgaanbieder afhankelijk is van de zorgverzekeraar. In die situatie moet de zorgverzekeraar voldoende rekening houden met de gerechtvaardigde belangen van de aanbieder.

Of sprake is van afhankelijkheid, hangt samen met het feit dat de zorgverzekeraar met de zorgaanbieder een gedeelde verantwoordelijkheid heeft om te zorgen dat de verzekerde aanspraak kan maken op toegankelijke, kwalitatief goede en betaalbare zorg uit het basispakket van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Wanneer een zorgaanbieder van een zorgverzekeraar afhankelijk is, kan hij die zorg alleen aan patiënten bieden als de zorgverzekeraar hem daartoe in staat stelt. De zorgverzekeraar moet daarom bij zijn inkoopgedrag voldoende rekening houden met de gerechtvaardigde belangen van de zorgaanbieder.

In deze zaak stelt de rechter vast dat de ggz-aanbieder afhankelijk is van de zorgverzekeraar, onder meer vanwege het aandeel in de omzet en het gegeven dat niet-gecontracteerd werken geen reële optie is.

Vervolgens toetst de rechter of de door Zilveren Kruis aangevoerde redenen om het omzetplafond niet te verhogen het besluit kunnen dragen. De rechter is kritisch op de zorgverzekeraar, maar wijst de vorderingen van de aanbieder toch af: hij heeft onvoldoende informatie om een redelijk plafond vast te kunnen stellen.

Wat kunnen zorgaanbieders die geconfronteerd worden met een lager omzetplafond concreet doen?

Zorgaanbieders die worden geconfronteerd met een lager omzetplafond of een zorgverzekeraar die een tussentijds verhogingsverzoek afwijst, doen er goed aan hun afhankelijkheid van de zorgverzekeraar te inventariseren.

Als die afhankelijkheid er is, is het zaak die omstandigheden onderbouwd onder de aandacht van de zorgverzekeraar te brengen. Uiteraard in combinatie met een objectieve onderbouwing waarom de argumenten van de zorgverzekeraar de verlaging of weigering niet rechtvaardigen.