Scheiden van indicatie en zorg in de wijkverpleging

Indicatiestellen is het bepalen of een patiënt zorg nodig heeft en, zo ja, welke zorg en hoeveel. Als een patiënt zich tot een zorgaanbieder wendt die niet door zijn zorgverzekeraar is gecontracteerd, is het deze zorgaanbieder niet toegestaan zelf een indicatie te stellen en vervolgens ook de geïndiceerde wijkverpleging te verlenen. De voorgenomen maatregel leidt volgens de bijlage op jaarbasis en per 1 januari 2027 tot een uitgavevermindering van 85 miljoen euro. Maar in hoeverre leidt de maatregel daadwerkelijk tot méér passende zorg en dus uitgavevermindering?

Zorginstituut: hervormingen wijkverpleging noodzakelijk

In het advies “Verdelen van schaarste in de wijkverpleging” van 1 november 2023 heeft Zorginstituut Nederland (het ‘Zorginstituut’) geconstateerd dat de betaalbaarheid en toegankelijkheid van wijkverpleging onder druk staat. Het advies van het Zorginstituut is om maximaal in te zetten op passende zorg en passende inzet van wijkverpleging. Hierdoor, zo schrijft het Zorginstituut, is het niet nodig om “nu over te gaan tot het vergoeden van minder wijkverpleging uit het basispakket van de zorgverzekering”.

Eén belangrijk instrument om meer passende zorg te realiseren, is volgens het Zorginstituut een betere indicatiestelling. Zo kan in de indicatiestelling door de wijkverpleegkundige méér worden gekeken of de zorg ook door iemand met een mbo-niveau-2 opleiding (een ‘helpende’) kan worden verleend in plaats van (duurdere) zorgverleners die een hogere opleiding hebben genoten. Ook ziet het Zorginstituut mogelijkheden om bij de indicatiestelling meer in te zetten op digitale zorg en andere hulpmiddelen.

Het Zorginstituut adviseert niet een scheiding van indicatiestelling en zorgverlening binnen de niet-gecontracteerde zorg. Niettemin is duidelijk wat de ratio achter de voorgenomen maatregel is. Een aanbieder van wijkverpleging bepaalt met de indicatiestelling van een patiënt ook voor een belangrijk deel de eigen inkomsten. Bij gecontracteerde zorg kan een zorgverzekeraar bepaalde contractuele waarborgen en controle-instrumenten inzetten die hij bij niet-gecontracteerde zorg niet tot zijn beschikking heeft. Voorbeelden hiervan zijn afspraken over een maximaal gemiddeld aantal uren per cliënt en een contractueel omzetplafond. Een onafhankelijke indicatiestelling in niet-gecontacteerde wijkverpleging draagt bij aan doelmatigheid, is de gedachte.

Een wat ouder onderzoek van Vektis bevat wel aanknopingspunten voor deze gedachte. Dit onderzoek liet in 2021 opvallende verschillen tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde wijkverpleging zien:

“Het aantal uur zorg per cliënt per maand ligt in de niet-gecontracteerde zorg (gemiddeld 31 uur) 2,4 maal zo hoog als in de gecontracteerde zorg (gemiddeld 13 uur). In 2021 ontvangt meer dan driekwart van de cliënten tot 15 uur zorg per maand in de gecontracteerde wijkverpleging. Bij niet-gecontracteerde zorg ontvangt 46% van de cliënten maximaal 15 uur per maand wijkverpleging. Meer dan 100 uur wijkverpleging per maand komt voor bij 2% van de cliënten (circa 400 personen) in de niet-gecontracteerde zorg en 0,2% van de cliënten (circa 860 personen) in de gecontracteerde zorg. “

Niet zonder wetswijziging

Een verzekerde heeft alleen recht op de verzekerde zorg “voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen”. Een verzekerde heeft, met andere woorden, een indicatie nodig. Wondverzorging, katheriseren en hulp bij wassen en douchen zijn voorbeelden van wijkverpleging waarvoor een patiënt een indicatie kan hebben.

In de Wet langdurige zorg is voorzien in indicatiestelling door een overheidsorgaan: het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ). De besluiten van het CIZ zijn bestuursrechtelijk van aard. De belanghebbende die het daar niet mee eens is, kan bezwaar maken en beroep bij de bestuursrechter instellen.

In de Zorgverzekeringswet is dit anders: de wet bevat nauwelijks regels over het proces van indicatiestelling. De wetgever heeft het aan de zorgverzekeraars overgelaten om daarover keuzes te maken:

“De Zvw kent geen mogelijkheid om bij of krachtens amvb of ministeriële regeling vormen van verzekerde zorg aan te wijzen waarvoor verwijzing, voorafgaande toestemming of een andere vorm van toetsing of de verzekerde wel op bepaalde zorg is aangewezen, verplicht is, wil deze ten laste van de zorgverzekering kunnen worden gebracht. Het is aan de zorgverzekeraar om in zijn modelovereenkomsten op te nemen […] voor welke vormen van zorg […] hij een vorm van toetsing wenst.” (memorie van toelichting, p. 110)

De wet kent één expliciete uitzondering op deze regel: zorgverzekeraars moeten in hun polisvoorwaarden opnemen dat medisch-specialistische zorg alleen na verwijzing door (in ieder geval) een huisarts toegankelijk is. Voor de voorgestelde verplichte scheiding tussen indicatie en zorg in de niet-gecontracteerde wijkverpleging lijkt dus een wetswijziging noodzakelijk te zijn.

Intussen werkt de wijkverpleegkundige die zorg indiceert niet in een juridisch vacuüm. De beroepsorganisatie Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland heeft hierover een Normenkader opgesteld. Dit document werkt door in de norm van ‘goede zorg’ in de Wkkgz, en kan een rol spelen in de beoordeling van professioneel handelen door de tuchtrechter.

En de machtigingen dan?

Een belangrijke vraag is natuurlijk in welke mate de maatregel leidt tot méér passende zorg en daarmee tot uitgavevermindering. In 2021 bedroeg het aantal uren dat aan ongecontracteerde wijkverpleging werd geleverd, 7% van het totale zorgaanbod aan wijkverpleging (gecontracteerd en niet-gecontracteerd, exclusief palliatieve zorg en PGB). Het beschreven verschil in aantallen uren suggereert wel dat een wat ‘zuiniger’ indicatiestelling van niet-gecontracteerde wijkverpleging leidt tot lagere uitgaven, maar zeker is dat uiteraard niet.

Daar komt bij dat zorgverzekeraars nu al over instrumenten beschikken om indicaties te controleren. Zo voeren zorgverzekeraars in de praktijk voor niet-gecontracteerde wijkverpleging vaak een machtigingenbeleid. Dit beleid houdt in dat de verzekerde in beginsel toestemming van de zorgverzekeraar moet krijgen voordat hij zorg van een niet-gecontracteerde aanbieder van wijkverpleging kan afnemen.

Het voeren van een machtigingenbeleid door zorgverzekeraars kent wel twee belangrijke beperkingen. In de eerste plaats kost (effectief) machtigingenbeleid tijd en middelen. In de tweede plaats beoordelen rechters geweigerde machtigingen van zorgverzekeraars kritisch. Volgens vaste rechtspraak heeft de behandelaar van de patiënt ‘het primaat’ bij de vraag of die op een behandeling is aangewezen; de zorgverzekeraar die tot een ander oordeel komt moet dat objectief en meetbaar onderbouwen en een zorgvuldige procedure doorlopen.

De voorgestelde maatregel verkleint mogelijk de noodzaak voor het ‘dubbele werk’ en de vertraging die de machtigingsprocedures van zorgverzekeraars kenmerken. Dat lijkt mij positief. Tegelijk is nog onduidelijk hoe de scheiding tussen indicatie en zorg er in de praktijk zal uitzien. Complicaties, ook van juridische aard, zijn dus bepaald niet uitgesloten.