Hulpverlening aan 10-jarige pleegmeisje in Vlaardingen schoot ernstig tekort

De inspecties ontvingen eind mei 2024 een calamiteitenmelding van zorgorganisaties over de opname van het meisje in het ziekenhuis met zeer ernstig blijvend letsel. De pleegouders van het meisje worden ervan verdacht haar het letsel te hebben toegebracht. Voor de inspecties was de melding aanleiding om direct zelf onderzoek te doen naar de kwaliteit en de veiligheid van de geleverde hulp aan het meisje.

“We moeten vaststellen dat de situatie van dit meisje tijdens haar verblijf in het pleeggezin is ontstaan en is verergerd doordat de hulpverlening aan haar langdurig en veelvuldig tekortschoot. Dit is onvoorstelbaar schrijnend voor het meisje en haar familie. Onze gedachten gaan uit naar haar, de andere kinderen die in dit pleeggezin hebben gewoond, en iedereen die hen lief is”, zegt Angela van der Putten, hoofdinspecteur Jeugd en Maatschappelijke Zorg bij de IGJ. “Onze conclusies hebben ook grote impact op andere betrokkenen en iedereen in het jeugdhulp- en pleegzorgstelsel. Dit onderzoek heeft een diepe indruk op ons achtergelaten.”

Conclusie

Vanaf de plaatsing in het pleeggezin in maart 2022 kreeg het meisje geen passende hulp en begeleiding. De pleegzorgbegeleiding van jeugd- en opvoedhulpaanbieder Stichting Enver en de jeugdbescherming van de William Schrikker Stichting Jeugdbescherming & Jeugdreclassering (WSS) schoten ernstig tekort. De samenwerking tussen de WSS en Enver en pleegouders was slecht. Relevante informatie over het pleeggezin en over de hulp aan het meisje is onvoldoende gedeeld tussen de professionals. Beide organisaties hebben onvoldoende acties ondernomen na signalen over onveiligheid van het meisje binnen het pleeggezin. Het meisje vertelde dat ze werd mishandeld en werd niet geloofd. Er is onvoldoende met haar gesproken en er is onvoldoende naar haar geluisterd. De WSS en Enver hadden vanaf december 2023 geen enkel zicht meer op de veiligheid en op de ontwikkeling van het meisje. Het meisje ging niet meer naar school, zij kreeg geen dagbesteding, zag geen professionals meer en had geen contact met haar familie.

De inspecties hebben uitgebreid onderzoek gedaan en onder andere gesproken met Enver en de WSS, en met zes organisaties die bij het meisje betrokken waren. Daarnaast is informatie opgevraagd bij verschillende organisaties, zoals het wijkteam en ziekenhuizen. Ook is gesproken met de biologische moeder van het meisje, de pleegouders, en met de biologische moeder en de pleegmoeder van twee broertjes die eerder bij het pleeggezin verbleven.

Leer- en verbeterpunten

Doel van het onderzoek van de inspecties is dat organisaties en professionals leren van de uitkomsten zodat de kans op ernstige calamiteiten in de toekomst zo klein mogelijk gemaakt wordt. De inspecties benoemen verbeterpunten die moeten bijdragen aan veilige en passende hulp voor kinderen in de pleegzorg. Zoals een vertrouwenspersoon voor ieder kind dat in een pleeggezin verblijft, pleegouders die moeten voldoen aan de randvoorwaarden voor goed pleegouderschap en gebruik van de meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling na een onthulling van een kind over mishandeling.

Vervolg calamiteitenonderzoek

De ernstige tekortkomingen in het handelen van Enver en de WSS bij deze calamiteit maken dat de inspecties ook zorgen hebben over het handelen van deze aanbieders in het algemeen. Hierin houden de inspecties ook rekening met andere toezichtinformatie. Dit maakt dat de inspecties op dit moment onvoldoende vertrouwen hebben dat deze aanbieders zelf de noodzakelijke verbeteringen kunnen doorvoeren zonder dat de inspecties hier actief toezicht op houden. Daarom zijn de inspecties gestart met geïntensiveerd toezicht op beide aanbieders. Dit toezicht richt zich onder meer op het zicht op de veiligheid van de andere kinderen waar deze aanbieders verantwoordelijkheid voor hebben. Geïntensiveerd toezicht betekent dat de inspecties via bestuursgesprekken en inspectiebezoeken in kaart brengen of de gesignaleerde tekortkomingen uit het onderzoek naar deze calamiteit breder binnen beide organisaties spelen en of er mogelijk sprake is van andere tekortkomingen. De door beide organisaties door te voeren verbeteringen zullen de inspecties beoordelen, monitoren en toetsen in de praktijk. Hierbij zullen inspecties steeds opnieuw afwegen of eventuele aanvullende maatregelen nodig zijn in het toezicht op deze twee organisaties. Inmiddels hebben de eerste bestuursgesprekken met beide organisaties plaatsgevonden en zijn inspecties gedaan bij Enver en bij de WSS.

Van de Raad voor de Kinderbescherming, Veilig Thuis, het Crisisinterventieteam van Jeugdbescherming Rotterdam-Rijnmond, Timon en Nidos verwachten de inspecties dat zij elk een verbeterplan opstellen voor hun eigen organisatie en de samenwerking. De inspecties beoordelen de verbeterplannen en bepalen het vervolg.

Dit calamiteitenonderzoek richtte zich op het handelen van betrokken organisaties. Door de ernst van de tekortkomingen doen de inspecties vervolgonderzoek naar het individueel handelen van meerdere medewerkers van Enver en de WSS.

Knelpunten hulp aan kwetsbare kinderen

Een belangrijke vraag die het rapport oproept is hoe het nu is gesteld met de veiligheid van kinderen waar de overheid verantwoordelijk voor is. De inspecties hebben al jarenlang ernstige zorgen over de hulp en bescherming aan kwetsbare kinderen. Sinds 2019 wijzen ze herhaaldelijk op verschillende knelpunten in het stelsel die maken dat deze kinderen onvoldoende tijdige en passende hulp ontvangen en dat er onvoldoende zicht is op de veiligheid. Het belang van het kind moet altijd centraal staan. Daarom houden de inspecties toezicht op de verschillende onderdelen van de jeugdzorg en de jeugdbescherming. De inspecties zijn in oktober 2024 gestart met toezicht op de instellingen voor jeugdbescherming. Deze verdrietige gebeurtenis toont het belang aan van het hebben én het houden van zicht op de veiligheid op kinderen die onder verantwoordelijkheid van organisaties vallen. Dat geldt ook voor de pleegzorg.

Naar aanleiding van dit calamiteitenonderzoek en andere toezichtbevindingen is de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd gestart met een thematisch toezicht naar de pleegzorg en de kwaliteit van de hulp die pleegzorgaanbieders leveren aan kinderen die onder hun verantwoordelijkheid vallen. Focus van het toezicht is het zicht dat pleegzorgaanbieders hebben op de veiligheid van de kinderen. Dit toezicht van de inspectie bestaat uit diverse activiteiten, waaronder het opvragen van informatie het spreken van betrokkenen en toezichtbezoeken. Afhankelijk van de uitkomsten van deze verschillende toezichtactiviteiten kan de inspectie vervolgacties nemen.