VGZ mag geen kosten voor wijkverpleging Pro-Cura terugvorderen

De rechtbank verbiedt VGZ om kosten voor wijkverpleging over 2020 van thuiszorgorganisatie Pro-Cura terug te vorderen vanwege een overschrijding van de gemiddelde ureninzet per verzekerde. De tussen partijen gesloten zorgovereenkomst bevat daarvoor geen grondslag.

VGZ wil als zorgverzekeraar sinds 2020 afspraken maken met zorgaanbieders van wijkverpleging over een maximum aantal te vergoeden gemiddelde ureninzet per verzekerde. Dit noemt VGZ een doelmatigheidsafspraak. Volgens VGZ bevat de met Pro-Cura gesloten zorgovereenkomst zo’n doelmatigheidsafspraak. Overschrijding van de doelmatigheidsafspraak leidt tot een terugbetalingsverplichting. Op die grond vordert VGZ een groot bedrag van Pro-Cura terug.

Geen doelmatigheidsafspraak met terugbetaling overeengekomen

De rechtbank oordeelt dat tussen VGZ en Pro-Cura voor 2020 geen doelmatigheidsafspraak met terugbetalingsverplichting is overeengekomen. De gekozen bewoordingen geven niet duidelijk weer dat het gaat om een doelmatigheidsafspraak met daaraan gekoppeld een terugbetalingsverplichting. Ook in het vooraf gepubliceerde inkoopbeleid stond niet vermeld dat VGZ voortaan een doelmatigheidsafspraak hanteert. Pro-Cura kon dan ook niet weten dat een doelmatigheidsafspraak zou gelden en tot welke mogelijke financiële gevolgen dat kan leiden.

De rechtbank komt met dit oordeel niet toe aan de beantwoording van de vervolgvragen: 1) of VGZ in strijd handelt met haar zorgplicht door terug te vorderen, 2) of de terugbetalingsverplichting moet worden gewijzigd op grond van onvoorziene omstandigheden (de coronapandemie) en 3) of de terugbetalingsverplichting moet worden gewijzigd omdat een terugvordering tot onaanvaardbare gevolgen zou leiden.