Extra kosten thuis
Een verzekerde kan Wlz-zorg thuis krijgen in de vorm van een modulair pakket thuis (mpt) of een persoonsgebonden budget (pgb). Een mpt, een pgb of een combinatie daarvan kan op grond van artikel 5.1 Rlz slechts worden verleend indien de zorg op een verantwoorde en doelmatige wijze ten huize van de verzekerde kan worden verleend. Wlz-zorg thuis kan duurder zijn dan zorg in een zorginstelling. Om te voorkomen dat een mpt of pgb wegens ondoelmatigheid moet worden geweigerd, kunnen de Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor na overleg met de verzekerde besluiten het basisbedrag op grond van artikel 5.1a Rlz te verhogen met maximaal 25%.
Artikel 5.1a Rlz luidt als volgt:
Alvorens de levering van een modulair pakket thuis of verlening van een persoonsgebonden budget te weigeren op de grond dat het niet op doelmatige wijze ten huize van de verzekerde kan worden geleverd, en nadat daarover overleg is gevoerd met de verzekerde, beoordeelt de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor of deze weigering wegens ondoelmatigheid kan worden vermeden door verhoging van het basisbedrag met ten hoogste 25%.
Gespecialiseerd verpleegkundig handelen
De Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor kunnen op grond van 5.1c, derde en vierde lid, van de Rlz ook besluiten dat de kosten voor zorg thuis tijdelijk hoger mogen zijn als de verzekerde tijdelijk verpleging nodig heeft vanwege een medisch-specialistische behandeling. Denk bijvoorbeeld aan de situatie dat de medisch-specialist na ontslag uit het ziekenhuis wondverzorging of het toedienen van injecties voorschrijft.
Voor zover hier van belang, luidt artikel 5.1c Rlz als volgt:
Artikel 5.1c Rlz
(…)
(…)
De Wlz-uitvoerder kan extra kosten toestaan in het geval dat een verzekerde een tijdelijke behoefte heeft aan verpleging die noodzakelijk is vanwege een medisch specialistische behandeling, voor zover die verhoging nodig is met het oog op de mogelijkheid van de verzekerde om die verpleging te ontvangen.
Het zorgkantoor kan het persoonsgebonden budget verhogen in het geval dat een verzekerde een tijdelijke behoefte heeft aan verpleging die noodzakelijk is vanwege een medisch specialistische behandeling, voor zover die verhoging nodig is met het oog op de mogelijkheid van de verzekerde om die verpleging te ontvangen.
Corona
(tijdelijke regeling)
Tot 31 december 2022 kon het zorgkantoor het pgb ophogen voor extra kosten in verband met Covid-19. Het ging om bepaalde extra kosten voor vervangend personeel en (vervoer naar de) dagbesteding.
Thuiswonend kind
jonger dan 18 jaar
Voor kinderen tot 18 jaar kunnen de Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor op grond van artikel 5.1d, eerste en tweede lid, van de Rlz extra kosten toestaan voor zover dat naar hun oordeel noodzakelijk is voor de ontwikkeling van het kind. De Wlz-uitvoerder kan extra kosten toestaan indien er behoefte bestaat aan begeleiding in groepsverband (dagbesteding), behandeling in groepsverband of individuele behandeling. En het zorgkantoor kan het pgb verhogen bij een behoefte aan begeleiding in groepsverband.
De extra vergoeding is bedoeld voor kinderen met een combinatie van een verstandelijke beperking en lichamelijke en/of zintuiglijke beperking, zoals:
Zie de website https://www.regelhulp.nl/onderwerpen/wlz/extra-budget/thuiswonend-kind. Zie ook de Regeling Mogelijkheden voor extra budget in 2022, Zorgverzekeraars Nederland | April 2022, versie 1.5.
zeer ernstig verstandelijke en meervoudige beperkingen (ZEMVB);
ernstige lichamelijke/motorische beperkingen, bijvoorbeeld spasticiteit en/of scoliose (los van de verstandelijke beperking), waardoor zelfstandig voortbewegen een probleem is;
een (niet instelbare) vorm van epilepsie;
eet- en drinkproblemen waardoor gebruik van sondevoeding (PEG-sonde) noodzakelijk is;
ernstige meervoudige beperkingen (EMB) met een IQ tussen 25-30 punten of een matige verstandelijke beperking met gedragsproblemen;
andere (chronische) gezondheidsproblemen door organische afwijkingen zoals chronische luchtweginfecties, chronische pijnen, obstipatie, reflux etc.;
niet zelfstandig kunnen (voort)bewegen met risico op doorliggen, of voortbewegen is alleen mogelijk met ondersteuning van hulpmiddelen;
grote fysieke kwetsbaarheid (vaak ziek en/of verblijf in ziekenhuis);
een verstoorde prikkelverwerking en zintuiglijke problemen (zien, horen);
non-verbale wijze van communiceren via geluiden (bijvoorbeeld wisselende intonatie, tempo of toonhoogte) of via bewegingen of fysiologische reacties (bijvoorbeeld versnelde ademhaling of pupilverwijding). Wijze van communicatie is vaak subtiel en blijft makkelijk onopgemerkt;
gedragsproblemen (bijvoorbeeld verwondingen, stereotype en teruggetrokken gedrag, slaapproblemen etc.). Het kan hier ook gaan om gedragsproblemen in combinatie met aanvullende problematiek zoals verslaving of fysieke agressie;
hoog medicatiegebruik;
veel paramedische zorg nodig en/of persoonlijke verzorging of verpleging.
Voor zover hier van belang, luidt artikel 5.1d Rlz als volgt:
Artikel 5.1d Rlz
De Wlz-uitvoerder kan extra kosten toestaan indien de verzekerde jonger dan 18 jaar een behoefte heeft aan begeleiding in groepsverband, behandeling in groepsverband of individuele behandeling die naar het oordeel van de Wlz-uitvoerder noodzakelijk is voor de ontwikkeling van het kind.
Het zorgkantoor kan het persoonsgebonden budget verhogen indien de verzekerde jonger dan 18 jaar een behoefte heeft aan begeleiding in groepsverband die naar het oordeel van het zorgkantoor noodzakelijk is voor de ontwikkeling van het kind.
(…)
(…)
Logeeropvang
Om mantelzorgers te ontlasten maakt een deel van de thuiswonende Wlz-cliënten gebruik van logeeropvang. Logeeropvang is relatief duur. Hierdoor legt het een flink beslag op het basisbedrag. De Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor kunnen voor logeerkosten op grond van artikel 5.1d, derde en vierde lid, van de Rlz extra kosten toestaan. De Wlz-uitvoerder beoordeelt of deze extra kosten noodzakelijk zijn.
Voor zover hier van belang, luidt artikel 5.1.d Rlz als volgt:
Artikel 5.1d Rlz
(…)
(…)
De Wlz-uitvoerder kan extra kosten toestaan indien de verzekerde een behoefte heeft aan logeeropvang waarbij, naar het oordeel van de Wlz-uitvoerder, extra kosten noodzakelijk zijn.
Het zorgkantoor kan het persoonsgebonden budget verhogen indien de verzekerde een behoefte heeft aan logeeropvang waarbij, naar het oordeel van de Wlz-uitvoerder, extra kosten noodzakelijk zijn.
…..
Meerzorg
Overstijgt de zorgbehoefte van verzekerde het bedrag dat na voorgaande beschikbaar is? Op grond van artikel 5.1e Rlz kan kan de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor op verzoek van verzekerde onderzoeken of meerzorg mogelijk is. Meerzorg is bedoeld voor mensen met lichamelijke, verstandelijke of psychische beperking die minimaal 25% meer zorg nodig hebben dan de zorg die in het zorgprofiel is opgenomen.
Zie artikel 3.3.1 Blz en artikel 2.2, eerste lid, aanhef en onder a en b en derde lid van de Rlz.
Meerzorg is mogelijk bij zorg in natura
Zie artikel 2.2 Rlz.
en een persoonsgebonden budget.
Zie artikel 5.14, tweede lid van de Rlz.
Verder is meerzorg alleen mogelijk bij de volgende zorgprofielen:
VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding (zzp 7 VV);
VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging (zzp 8 VV);
VG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging (zzp 5 VG);
VG (Besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering (zzp 7 VG);
VG Wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging (zzp 8 VG);
LVG Wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding (zzp 4 LVG);
LVG Besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding (zzp 5 LVG);
LVG Behandeling in een SGLVG behandelcentrum (zzp 1 SGLVG);
LG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging (zzp 5 LG);
LG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging (zzp 6 LG);
LG Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging (zzp 7 LG);
ZGaud Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging (zzp 3 ZGaud);
ZGvis Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging (zzp 5 ZGvis);
GGZ-B Voortgezet verblijf met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging (zzp 6b GGZ));
GGZ-B Beveiligd voortgezet verblijf vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding (zzp 7b GGZ);
GGZ wonen met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging, of
GGZ Beveiligd wonen vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding.
Artikel 5.1e Rlz luidt als volgt:
De Wlz-uitvoerder kan op verzoek van de verzekerde een aanvraag voor meerzorg als bedoeld in
artikel 2.2
starten, indien de verzekerde een zorgbehoefte heeft waarvan de kosten het bedrag overstijgen dat beschikbaar is na toepassing van de
artikelen 5.1 tot en met 5.1d
en de verzekerde voldoet aan de voorwaarden genoemd in artikel 2.2, eerste of tweede lid.
Het zorgkantoor kan op verzoek van de verzekerde een aanvraag voor meerzorg als bedoeld in
artikel 2.2
starten, indien de verzekerde een zorgbehoefte heeft waarvan de kosten het bedrag overstijgen dat beschikbaar is na toepassing van de
artikelen 5.1 tot en met 5.1d
en de verzekerde voldoet aan de voorwaarden genoemd in artikel 2.2, eerste of tweede lid.
De Wlz-uitvoerder kan onder daarbij te stellen voorwaarden in het voordeel van de verzekerde afwijken van de bedragen genoemd in
bijlage H
indien de verzekerde naar het oordeel van de Wlz-uitvoerder aanspraak heeft op meer zorg als bedoeld in
artikel 2.2
van deze regeling.
Het zorgkantoor kan onder daarbij te stellen voorwaarden in het voordeel van de verzekerde afwijken van de bedragen genoemd in
bijlage H
indien de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor aanspraak heeft op meer zorg als bedoeld in
artikel 2.2
van deze regeling.
Toeslag gespecialiseerde zorg
Verder is op grond van artikel 2.2, eerste lid, aanhef en onder c, van de Rlz een toeslag mogelijk als meer zorg nodig is dan op grond van het geïndiceerde zorgprofiel mogelijk is en de zorgbehoefte bestaat uit:
gespecialiseerde epilepsiezorg;
chronische invasieve beademing;
non-invasieve beademing;
klinisch intensieve behandeling;
niet-strafrechtelijke forensische psychiatrie;
CVA (beroerte);
ziekte van Huntington;
observatie;
gespecialiseerde zorg in verband met het Syndroom van Korsakov waarbij sprake is van verblijf in een instelling.
Bij zorg in natura moet daarnaast ook zijn voldaan aan de voorwaarden van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Deze voorwaarden zijn te vinden in de ‘Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis’ en de ‘Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg’. Deze beleidsregels gelden doorgaans per kalenderjaar.
Die beleidsregels die gelden voor 2023 zijn te vinden op: https://www.nza.nl/zorgsectoren/langdurige-zorg/registreren-en-declareren/welke-regels-gelden-voor-de-langdurige-in-2023.
Palliatief terminale zorg
Zorg in de laatste levensfase wordt ook wel palliatief terminale zorg genoemd. Heeft de verzekerde een Wlz-indicatie? Dan wordt de palliatief terminale zorg vanuit de Wlz betaald.
Ontvangt de verzekerde de zorg thuis, dan kan de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor het budget op grond van artikel 2.2, eerste lid, aanhef en onder e, van de Rlz en artikel 5.1c, eerste en tweede lid, van de Rlz verhogen.
Bij verblijf in een instelling is op grond van artikel 2.2, eerste lid, aanhef en onder d, van de Rlz extra vergoeding mogelijk, voor zover:
er een noodzaak is tot zeer intensieve 24-uurszorg, die op grond van het geïndiceerde zorgprofiel niet mogelijk is;
er een noodzaak is tot bestrijding van zware pijn, verwardheid, benauwdheid of onrust; en
er sprake is van complexe zorg en inzet van verschillende disciplines en noodzaak van continue nabijheid van zorg.
Duurdere behandeling of begeleiding
Komt een verzekerde niet in aanmerking voor meerzorg of een toeslag voor gespecialiseerde zorg? En is de zorgbehoefte groter dan het budget dat beschikbaar is na toepassing van de andere hiervoor genoemde mogelijkheden? Dan kunnen de Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor op grond van artikel 5.1f Rlz ook nog hogere kosten toestaan voor behandeling en begeleiding in groepsverband (dagbesteding).
Artikel 5.1f Rlz luidt als volgt:
Indien de verzekerde een zorgbehoefte heeft waarvan de kosten het bedrag overstijgen dat beschikbaar is na toepassing van de
artikelen 5.1 tot en met 5.1d
en de voorwaarden genoemd in
artikel 2.2, eerste of tweede lid
niet van toepassing zijn, kan de Wlz-uitvoerder extra kosten toestaan, indien:
de kosten van begeleiding in groepsverband hoger zijn dan het bedrag wat voor dat zorgprofiel voor die zorgvorm is opgenomen in
Bijlage H
; of
de verzekerde een behoefte heeft aan behandeling in groepsverband of individuele behandeling waarvan de kosten in natura de voor die onderdelen beschikbare bedragen overstijgen naar het oordeel van de Wlz-uitvoerder.
Indien de verzekerde een zorgbehoefte heeft waarvan de kosten het bedrag overstijgen dat beschikbaar is na toepassing van de
artikelen 5.1 tot en met 5.1d
en de voorwaarden genoemd in
artikel 2.2, eerste of tweede lid
niet van toepassing zijn, kan het zorgkantoor extra kosten toestaan, indien de kosten van begeleiding in groepsverband hoger zijn dan het bedrag wat voor dat zorgprofiel voor die zorgvorm is opgenomen in
Bijlage H
.
Persoonlijk assistentiebudget (PAB)
Tenslotte is een persoonlijk assistentiebudget mogelijk. Dit budget is geregeld in artikel 5.15a Rlz en bedoeld voor verzekerden met een zware lichamelijke beperking. Met dit budget kan de verzekerde zelf mensen inhuren voor assistentie. Het budget bestaat uit een ophoging van het persoonsgebonden budget van verzekerde tot een bedrag van maximaal € 338.818 per kalenderjaar (bedrag 2023).
In 2022 bedroeg het persoonlijk assistentiebudget maximaal € 324.073.
Een persoonlijk assistentiebudget is alleen mogelijk bij de volgende zorgprofielen:
LG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging (zzp 5 LG);
LG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging (zzp 6 LG);
LG Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging (zzp 7 LG);
VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding (zzp 7 VV);
VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging (zzp 8 VV).
Verder moet verzekerde aan de volgende voorwaarden voldoen:
verzekerde is vanuit een medische noodzaak aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid om diens veiligheid in levensbedreigende situaties te waarborgen;
verzekerde is 18 jaar of ouder;
verzekerde heeft geen cognitieve beperkingen;
verzekerde kan op eigen kracht de aan het persoonsgebonden budget verbonden taken en verplichtingen uitvoeren; en
verzekerde kan op eigen kracht de door hem verkozen zorgaanbieders en mantelzorgers op zodanige wijze aansturen en hun werkzaamheden op elkaar af stemmen, dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg.
