Wettelijk kader: Regeling langdurige zorg

Materiële controle vindt zijn basis in de Wlz, te weten in de artikelen 4.2.5 en 9.1.2, eerste lid, onder i. Wlz. Op grond van artikel 4.2.5 is een Wlz-uitvoerder verplicht zijn werkzaamheden op een doelmatige wijze uit te voeren en is hij gehouden maatregelen te treffen ter voorkoming van de verstrekking van onnodige zorg en het betalen van meer dan noodzakelijk. Artikel 9.1.2, eerste lid, onder i Wlz biedt de basis op grond waarvan persoonsgegevens door onder meer een zorgaanbieder verstrekt mogen worden aan de Wlz-uitvoerder en wordt nader uitgewerkt in de Rlz.

Een controle bestaat uit drie onderdelen, te weten (1) materiële controle, (2) formele controle en (3) detailcontrole. Artikel 7.2 Rlz definieert dit als volgt:

Het begrip materiële controle duidt dus op het gehele proces zoals hiervoor gedefinieerd. Allereerst vindt formele controle plaats. Hierbij vindt een beoordeling plaats van de in rekening gebrachte tarieven, meer expliciet betekent dit dat wordt beoordeeld of het tarief past bij de prestatie die door de zorgaanbieder is geleverd en voorts of die ook daadwerkelijk is geleverd aan de verzekerde. Bij de materiële controle wordt zowel de rechtmatigheid als de doelmatigheid getoetst. De rechtmatigheid leidt tot een toetsing of de prestatie daadwerkelijk is geleverd, bij de doelmatigheid staat de vraag centraal of de prestatie passend was bij de zorgvraag van de verzekerde. Hiermee wordt invulling gegeven aan artikel 3.1.1 Besluit langdurige zorg (Blz). In dit artikel wordt bepaald dat de verzekerde die aangewezen is op zorg, recht heeft op samenhangende zorg behorend bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. De zorgprofielen zijn in de Blz vastgesteld. De aard, inhoud en omvang van de zorg waar een verzekerde aanspraak op heeft wordt mede bepaald door de stand van wetenschap en praktijk. Indien deze ontbreekt is hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten doorslaggevend. In de Rlz wordt in dit kader in artikel 7.4, eerste lid Rlz bepaald dat de Wlz-uitvoerder voorafgaande aan de uitvoering van de materiële controle het doel ervan vaststelt door te bepalen wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestaties is geleverd en of die geleverde prestatie het meest aangewezen was gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde.

Wlz-uitvoerders beschikken ten behoeve van het uitvoeren van de Wlz-verzekering over gegevens van hun verzekerden waaronder tevens gegevens die betrekking hebben op de gezondheid van de verzekerden. Deze gegevens mogen op grond van de geldende privacywetgeving niet verder worden verwerkt dan voor het doel waarvoor ze zijn gekregen. Dit laat onverlet dat de Wlz-uitvoerder gerechtigd is om op basis van die gegevens nadere vragen te stellen aan de eigen verzekerden en die gegevens daar ook voor te gebruiken. Dit gebeurt door het versturen van enquêteformulieren aan verzekerden zoals beschreven in artikel 7.5 Rlz. Overigens mogen de ingevulde formulieren niet herleidbaar zijn tot de verzekerden en het verlenen van medewerking door de verzekerde is niet verplicht.

Zowel de formele als materiële controle vindt plaats op basis van gegevens waarover de Wlz-uitvoerder beschikt in zijn administratie. In het geval dat die controle niet voldoende zekerheid biedt dan pas vindt detailcontrole plaats. Detailcontrole is het verzamelbegrip voor het opvragen van de Wlz-uitvoerder van aanvullende informatie bij de zorgaanbieder. De aard van deze informatie kan divers zijn. In alle gevallen geldt dat de Wlz-uitvoerder moet kiezen voor het opvragen van informatie bij de zorgaanbieder die tot de voor de verzekerde minste inbreuk op zijn privacy leidt. De door de Wlz-uitvoerder opgevraagde informatie moet noodzakelijk zijn voor het controledoel. De beginselen der noodzakelijkheid en proportionaliteit worden derhalve altijd in acht genomen. De zorgaanbieder moet aan materiële controle zijn medewerking verlenen maar heeft desalniettemin een eigen verantwoordelijkheid om te toetsen of wordt voldaan aan de genoemde beginselen. In de praktijk blijkt meestal geen detailcontrole nodig te zijn. Als dat niet noodzakelijk is mag dat ook niet plaatsvinden op grond van de geldende privacywetgeving (de Uitvoeringswet Algemene verordening gegevensbescherming (UAVG) en de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)). De detailcontrole wordt altijd uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur van de Wlz-uitvoerder omdat deze een medisch beroepsgeheim heeft en tuchtrechtelijk aanspreekbaar is bij het overschrijden van zijn bevoegdheden. Voor personen die onder zijn verantwoordelijkheid vallen geldt dat zij een van de medisch adviseur afgeleid medisch beroepsgeheim hebben.

Op grond van artikel 7.6 Rlz stelt de Wlz-uitvoerder, op basis van de gegevens in zijn administratie en eventueel aangevuld met informatie van de zorgaanbieder die geen persoonsgegevens bevat, een algemene risicoanalyse op. Hierdoor wordt het controledoel al voor een groot deel bereikt. De algemene risicoanalyse vormt de basis voor een algemeen controleplan. Hierin worden de objecten van de materiële controle en de in te zetten controle-instrumenten vermeld. Zoals uit het voorgaande blijkt mag detailcontrole hier niet standaard onderdeel van uitmaken omdat deze pas ingezet mag worden als het doel – voldoende zekerheid – niet is bereikt na uitvoering van het algemene controleplan. Alleen bij andere aanwijzingen respectievelijk signalen dat er toch sprake is van onvoldoende zekerheid is nader onderzoek inclusief detailcontrole toegestaan.

De Wlz-uitvoerder maakt de informatie met betrekking tot het controledoel en het algemene controleplan openbaar zodat dit toegankelijk is voor zowel de verzekerden als de zorgaanbieders (artikel 7.7. Rlz).

De wijze waarop materiële controle dus plaats dient te vinden zoals bepaald in de artikelen 7.4 tot en met 7.9 Rlz Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft dit nader uitgewerkt in het zogenoemde Protocol materiële controle, dit vormt onderdeel van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars.

Controle NZa

Stcrt. 2018, 60625.

Een belangrijke taak van de NZa is het toezien op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. De NZa ontleent zijn bestaansrecht aan de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Op grond van artikel 31 Wmg kan de NZa onder meer regels stellen met betrekking tot de controle door de Wlz-uitvoerder (waaronder ook het zorgkantoor wordt verstaan) voor wat betreft de betalingen aan zorgaanbieders. Hiertoe heeft de NZa de Regeling controle en administratie Wlz-uitvoerder TH/NR-013 in het leven geroepen. Deze regeling stelt voorwaarden en voorschriften voor de uitvoering van administratie en controle door Wlz-uitvoerders met als doel de goede uitvoering van de Wlz te bevorderen en richt zich zowel op materiële controle als fraudebestrijding. De regeling betreft een zogenoemde principle based regeling, nadrukkelijk is gekozen voor een benadering die een bepaald gedrag bevordert door de nadruk te leggen op (achterliggende) principes in plaats van gedetailleerde regels. Dit betekent dat de regels gedeeltelijk open zijn geformuleerd. Hierdoor heeft de Wlz-uitvoerder de mogelijkheid om zelf afwegingen te maken en zijn administratie op een wijze in te richten alsmede controles uit te voeren die hem het beste lijken met dien verstande dat hiermee de juistheid, volledigheid, actualiteit van de informatie in zijn administratie wordt geborgd. De Wlz-uitvoerder heeft niet als doel om door middel van materiële controle absolute zekerheid te verwerven. Hiertoe is hij op grond geldende normen van de Nza ook niet verplicht. Daarnaast moet ook de administratieve organisatie en de geautomatiseerde gegevens verwerking van de Wlz-uitvoerder goed zijn ingericht. Hierbij moet natuurlijk ook aandacht zijn voor wijzigingen in wet- en regelgeving die tijdig, volledig en juist in de administratie moet zijn doorgevoerd. Ook in de Beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder TH/BR-026 wordt nader aangegeven hoe de NZa toezicht houdt op de uitvoering van de Wlz en wat deze verwacht van de uitvoering door de Wlz-uitvoerders. Ingevolge het normenkader Wlz-uitvoerder beoordeelt de NZa de Wlz-uitvoerder zo veel mogelijk op het bereiken van de doelen zoals die gelden op grond van de Wlz. De algemene doelstelling is opgedeeld in de volgende kerndoelen:

• Er is voldoende doelmatige zorg beschikbaar waarvan alle vormen in zorg in natura, dit met inachtneming van de voorkeuren en behoeften van verzekerden. Hierbij wordt zo optimaal mogelijk gebruikgemaakt van de financiële ruimte die er is;

• Verzekerden die een indicatie hebben voor Wlz-zorg krijgen tijdig passende zorg met inachtneming van hun voorkeur;

• Zorguitgaven zijn noodzakelijk en gericht op het realiseren van de doelen van de verzekering binnen daaraan gestelde voorwaarden;

• De organisatie voor de uitvoering van de Wlz is doelmatig, dat wil zeggen er is een optimale verhouding tussen middelen en resultaten van de organisatie in relatie tot doelen van de uitvoering van de Wlz, en rechtmatig.

De regeling zoals die door de NZa in het leven is geroepen moet er ook op toezien dat handhaving mogelijk is in het geval de Wlz-uitvoerder zijn verplichtingen niet (adequaat) naleeft. Ten behoeve van de NZa moet de Wlz-uitvoerder op inzichtelijke wijze in zijn administratie opnemen:

• het onderwerp en object van de controleactiviteit;

• de wijze waarop de controleactiviteiten zijn uitgevoerd;

• de resultaten van de controleactiviteiten ten opzichte van de controledoelen en het controleplan;

• hetgeen is gebeurd met de uitkomsten van de controles;

• welke verbeteringen, indien nodig, zijn doorgevoerd.

Het spreekt voor zich dat de Wlz-uitvoerder erop moet toezien dat hij over voldoende deskundigheid beschikt in verband met de goede uitoefening van zijn controleactiviteiten. Ten aanzien van de controle-aanpak geldt dat een risicoanalyse opgesteld moet worden met voldoende reikwijdte en diepgang die als basis moet dienen voor het controleplan. Hierbij wordt inzichtelijk gemaakt hoe en op welke wijze hij hiertoe is gekomen.

Het uitvoeren van materiële controle vindt derhalve gestructureerd plaats door achtereenvolgens de volgende stappen te doorlopen:

• opstellen van een schriftelijk plan voor de materiële controle op basis van een risicoanalyse;

• uitvoeren van de controle volgens het plan;

• bepalen en uitvoeren van gevolgen naar aanleiding van uitkomsten.

De NZa toetst derhalve of de Wlz-uitvoerder op een juiste en volledige wijze invulling geeft aan zijn verplichtingen die gelden op grond van de Rlz en die de Nza vervolgens weer heeft opgenomen in de eerder genoemde Regeling. Als uit een door de Wlz-uitvoerder (kwalitatief goed) uitgevoerde risicoanalyse blijkt dat er binnen een bepaalde vorm van verzekerde zorg geen risico’s voorkomen of wanneer blijkt dat de risico’s via een andere beheersmaatregel worden afgedekt, is een materiële controle niet verplicht. Wel dient een Wlz-uitvoerder te kunnen onderbouwen waarom hij geen risico’s ziet.

Protocol materiële controle

(onderdeel Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars)

Zoals eerder opgemerkt is de wijze waarop materiële controle moet plaatsvinden bepaald in de artikelen 7.4 tot en met 7.9 Rlz. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft dit nader uitgewerkt in het zogenoemde Protocol materiële controle, dit vormt onderdeel van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars (GVPZ).

Zie www.ZN.NL.

ZN heeft ten behoeve van zijn leden, waar ook de Wlz-uitvoerders onderdeel van uitmaken, de GVPZ in het leven geroepen. Alle zorgverzekeraars die lid zijn van ZN hebben zich hieraan gecommitteerd. Het protocol geeft handvatten voor de zorgvuldige uitvoering van materiële controle maar dient ook zeker als informatie voor zorgaanbieders en verzekerden. Ook de NZa hanteert het protocol materiële controle als toetsingskader omdat dit een vorm van zelfregulering betreft.

Voor zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders geldt meer dan voor reguliere schadeverzekeraars het geval is dat zij veel persoonsgegevens die betrekking hebben op de gezondheid van hun verzekerden verwerken. Via de GVPZ wordt op een voor belanghebbenden toegankelijke wijze een toelichting gegeven op de UAVG en AVG in relatie tot gedragsregels die gelden voor de verzekeraars en Wlz-uitvoerders.

In het protocol materiële controle wordt op gestructureerde wijze toegelicht welke stappen in dat kader door de Wlz-uitvoerder (maar dus ook door de zorgverzekeraar) worden genomen. De vigerende wet- en regelgeving op dit gebied is zowel voor de Wlz als de Zvw gelijk.

De te voeren procedure met betrekking tot materiële controle wordt uitgebreid in het eerder genoemde protocol materiële controle omschreven, en luid als volgt:

a. Formuleer een controledoel. Door het controledoel zo nauwkeurig mogelijk vast te stellen, wordt een begrenzing aangebracht in de diepgang en reikwijdte van het onderzoek. Om die reden is het belangrijk om het controledoel voldoende nauwkeurig te bepalen, zodat in redelijke mate verifieerbaar en toetsbaar is of met het uit te voeren onderzoek het controledoel is bereikt, dan wel of specifiek nader onderzoek is aangewezen.

b. Voer een algemene risicoanalyse uit op basis van beschikbare gegevens. De algemene risicoanalyse dient een tweeledig doel. Enerzijds is die erop gericht om te bepalen – vanuit een totaalbenadering van de zorgkosten als schadelast – op welke zorgsectoren, verstrekkingen of aanbieders de materiële controle zich zal richten. Analyse van schadelastgegevens kan abstraheren van individuele zorgaanbieders. Anderzijds kan de materiële controle zich ook richten op individuele aanbieders, aan wie de verzekeraar kan vragen AO/IC-verklaringen, accountantsverklaringen of bestuursverklaringen te overleggen.

c. Stel op basis van de algemene risicoanalyse een algemeen controleplan vast. In het algemene controleplan worden zowel de objecten van materiële controle, als de in te zetten algemene controle-instrumenten beschreven. Het controleplan richt zich op de vraag hoe onderzoek verricht wordt. Daarin beschrijft hij welke controle-instrumenten worden ingezet. Het gaat daarbij om instrumenten als de AO/IC-verklaring (dan wel bestuurs- en accountantsverklaringen), statistische analyses en verbands- en logicacontroles.

d. Voer in dit stadium van materiële controle geen detailcontrole uit. In de Rlz is uitdrukkelijk bepaald dat detailcontrole niet mag plaatsvinden in het stadium van algemene controle.

e. Stop de materiële controle als in dit stadium het controledoel is bereikt. Als uit de uitgevoerde algemene controle blijkt dat het controledoel is bereikt en er geen aanwijzingen zijn dat sprake is van onrechtmatigheid of ondoelmatigheid, stopt de controle. Als er uit die controle aanleiding wordt gevonden een ander onderzoek in te stellen, wordt weer begonnen bij de eerste stap.

f. Als het controledoel niet is bereikt: maak dat inzichtelijk en toetsbaar.

g. Formuleer een specifiek controledoel. Met het inzicht uit de vorige stap kan worden overgegaan van algemene controle naar detailcontrole. De Wlz-uitvoerder motiveert hier waarom gelet op het nog niet bereikte controledoel de inzet van detailcontrole noodzakelijk is.

h. Voer een specifieke risicoanalyse uit en stel een specifiek controleplan vast. In het controleplan worden zowel de objecten van materiële controle, als de noodzaak van de in te zetten detailcontrole-instrumenten beschreven. Maak onderscheid tussen de laatstgenoemde instrumenten en zet die op proportionele wijze in.

i. Informeer de zorgaanbieder van tevoren schriftelijk over de detailcontrole. Door aan de zorgaanbieder inzichtelijk en toetsbaar te maken waarom en op welke wijze de detailcontrole wordt uitgevoerd, is voor de zorgaanbieder zelf eenvoudiger vast te stellen dat hij verplicht is tot medewerking en het medisch beroepsgeheim daarvoor geen belemmering is.

j. Voer de controle onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur uit. De verantwoordelijkheid en betrokkenheid van de medisch adviseur waarborgt dat degene die namens de Wlz-uitvoerder inzage krijgt in medische gegevens, ook de kennis en deskundigheid heeft om die gegevens te beoordelen en daarover met de zorgaanbieder te kunnen communiceren. Het aantal personen dat door de medisch adviseur betrokken wordt in de uitvoering van detailcontrole zal zo beperkt mogelijk worden gehouden.

k. Indien het controledoel niet is bereikt: overweeg inzet zwaarder middel.

l. Mogelijkheid inzetten detailcontrole met toestemming verzekerde. De detailcontrole mag worden uitgevoerd indien de verzekerde ten behoeve van de materiële controle schriftelijk toestemming aan de zorgaanbieder heeft gegeven voor verstrekking van persoonsgegevens betreffende diens gezondheid aan de Wlz-uitvoerder. Deze verwerkt bij de detailcontrole niet meer gegevens dan gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het geval noodzakelijk is. De zorgaanbieder verstrekt bij detailcontrole met toestemming van de verzekerde die informatie die past binnen de gegeven toestemming. De zorgaanbieder blijft de verantwoordelijkheid behouden om te toetsen of de gevraagde informatieverstrekking past binnen de noodzakelijkheidseis.

m. Stop en zie af van een zwaardere vorm van detailcontrole als het controledoel is bereikt.

n. Informeer de zorgaanbieder over de uitkomsten van de detailcontrole.

Dit is het natuurlijke sluitstuk detailcontrole en draagt bij aan een transparante uitvoering ervan. De zorgaanbieder wordt geïnformeerd als de informatie is vernietigd.

Figuur: Materiële controlestappen in schema (Bron ZN)