Naam cliënt:
Ingevuld door :
:
Veiligheidsrisico | Toelichting |
Is er sprake van fysieke agressie van de ex richting de cliënt of diens sociale omgeving? | Zo ja, in welke vorm en hoe vaak? |
Is er sprake van fysieke agressie van de cliënt richting de ex of diens sociale omgeving? | Zo ja, in welke vorm en hoe vaak? |
Is er sprake van verbale agressie van de ex richting de cliënt of diens sociale omgeving? | Zo ja, in welke vorm en hoe vaak? |
Is er sprake van verbale agressie van de cliënt richting de ex of diens sociale omgeving? | Zo ja, in welke vorm en hoe vaak? |
Is er sprake van intieme partnerterreur van de ex richting de cliënt? | Zo ja, in welke vorm en hoe vaak? |
Is er sprake van intieme partnerterreur van de cliënt richting de ex? | Is er sprake van intieme partnerterreur van de ex richting de cliënt? |
Hoe vaak zijn er conflicten tussen ex en cliënt en hoe uiten deze zich? |
Veiligheidstaxatie | ||||||||||
Hoe veilig voelt de cliënt zich in de situatie rondom de scheiding?
| ||||||||||
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Toelichting: | ||||||||||
Hoe veilig is de situatie voor de sociale omgeving van de cliënt?
| ||||||||||
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Toelichting: |
Veiligheidsplan
Datum | |
Naam cliënt | |
Organisatie hulpverlener |
Mijn gezin / naasten | Relatie | Telefoonnummer | Bijzonderheden |
* = mijn eerste contactpersoon (persoon die op de hoogte is van jouw situatie en mag worden ingeschakeld door de hulpverlening voor jou)
WANNEER moet ik of mijn omgeving opletten? | |
Risicosituaties voor mij | |
Risicosituaties voor mijn omgeving | |
Innerlijke signalen bij mij | |
Signalen die mijn omgeving ziet aan mij |
|
WAT kan ik zelf doen en wat mijn directe omgeving voor de veiligheid? | |
Wat ik kan doen om de veiligheid voor mezelf te vergroten | |
Wat ik kan doen om de veiligheid voor anderen te vergroten | |
Wat mijn omgeving kan doen om de veiligheid voor mij of henzelf te vergroten |
Welke acties volgen als de situatie onveilig wordt, voor mij, mijn ex of de sociale omgeving? WIE kan mij of mijn gezin direct helpen (netwerk)? | ||
Naam | ||
Telefoonnummer | ||
Bereikbaarheid | ||
Wat hij/zij voor mij kan doen | ||
Akkoord dat ik bij deze persoon hulp ga zoeken? ja / nee / misschien | ||
Naam | ||
Telefoonnummer | ||
Bereikbaarheid | ||
Wat hij/zij voor mij kan doen | ||
Akkoord dat ik bij deze persoon hulp ga zoeken? ja / nee / misschien | ||
Naam | ||
Telefoonnummer | ||
Bereikbaarheid | ||
Wat hij/zij voor mij kan doen | ||
Akkoord dat ik bij deze persoon hulp ga zoeken? ja / nee / misschien |
Welke acties volgen als de situatie onveilig wordt, voor mij, mijn ex of de sociale omgeving?
WELKE hulpverlening kan ik of mijn omgeving inschakelen?
| ||
Hulpverlener | ||
Telefoonnummer | ||
Bereikbaarheid | ||
Inschakelen bij | ||
Hulpverlener | ||
Telefoonnummer | ||
Bereikbaarheid | ||
Inschakelen bij | ||
Hulpverlener | ||
Telefoonnummer | ||
Bereikbaarheid | ||
Inschakelen bij | ||
Hulpverlener | ||
Telefoonnummer | ||
Bereikbaarheid | ||
Inschakelen bij |
Overige acties als de situatie onveilig wordt, voor mij, mijn ex of de sociale omgeving |
Onderstaande personen stemmen in met gemaakte afspraken: | |
Naam hulpverlener: | Handtekening |
Naam cliënt: | Handtekening |
