Aan het eind van de 19^e eeuw kende het Nederlandse zorgstelsel verzekeringsregimes. De burgers die het konden betalen en die voldoende vermogend waren konden gebruik maken van particuliere zorgverzekeringen.1 De burgers met weinig financiële draagkracht konden op grond van de Armenwet gebruik maken van de gemeentelijke armenzorg. De minvermogenden, de middelste groep, konden gebruik maken van ziekenfondsen. De ziekenfondsen waren op dat moment nog niet van overheidswege gereguleerd en het betroffen private initiatieven. Pas sinds het wetgevingsprogramma van de jaren 60 is de overheid aangevangen met de regulering van gezondheidsvoorzieningen op basis van een samenhangend stelsel van gezondheidswetgeving. De eerste stelselwetten binnen de gezondheidszorg waren: de Gezondheidswet (1956), de Ziekenfondswet (1964) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (1967). Het wetgevingsstelsel functioneerde vanaf dat moment als vehikel voor de overheid om haar doelstellingen voor de gezondheidszorg te bereiken en als belichaming van het publieke belang van het recht op kwalitatief goede, geografisch bereikbare en financieel toegankelijke gezondheidszorg. Uiteindelijk hebben de laatste ingrijpende stelselwijzigingen van 2006 en 2015 ons gebracht bij het stelsel dat wij vandaag de dag kennen. In dit stelsel heeft de overheid juist qua regulering een stap terug willen doen en heeft een systeem geïntroduceerd waarin marktdenken, privatisering en deregulering centraal staan.

Waar vandaag de dag marktdenken en het idee van de patiënt als kritisch kiezende consument haast niet meer weg te denken is uit het stelsel van de gezondheidszorg, was daarvan in het oorspronkelijke systeem – zoals dat functioneerde voor de voornoemde stelselwijzigingen – in het geheel geen sprake. Hoewel ziekenfondsen destijds private initiatieven waren, hadden de daarbij aangesloten verzekerden op dat moment geen volledige keuzevrijheid. Sterker nog, de vrije artsenkeuze bleek in de praktijk nauwelijks gerealiseerd.7

Artsen waren aan meerdere fondsen verbonden, of fondsen hadden maar één arts. Bovendien bestonden er veel regionale verschillen. Een en ander stuitte op kritiek van artsen omdat zij bang waren dat zij als gevolg hiervan met elkaar moesten concurreren om een contract met de ziekenfondsen af te kunnen sluiten. De angst voor het marktdenken – waarin concurrentie en vrije artsenkeuze vandaag de dag juist een elementaire rol spelen – vormde toentertijd de primaire drijfveer voor artsen om aan te dringen op een stelselwijziging gericht op het elimineren van de voornoemde regionale verschillen die voortvloeiden uit het systeem.

Om concurrentie te voorkomen en met het oog op de kritiek op het toentertijd bestaande systeem nam de ‘Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst’ (hierna: NMG, thans: ‘KNMG’) in 1912 een voor de leden bindend besluit.9

Hierin was bepaald dat de leden van de NMG (de artsen) alleen hun medewerking aan een ziekenfonds mochten verlenen wanneer dit ziekenfonds een volledige vrije artsenkeuze zou garanderen, wat er op neer kwam dat de ziekenfondsen alle ‘te goeder naam en faam‘ bekendstaande artsen desgewenst een contract dienden aan te bieden.

Het besluit van de NMG leidde tot een volledig vrije artsenkeuze voor verzekerden die waren aangesloten bij een ziekenfonds. De ziekenfondsen hadden immers de facto geen keuze om een bij de NMG aangesloten arts een contract te weigeren. In dat geval zouden alle artsen van de NMG ingevolge het besluit niet langer samenwerken met het betreffende ziekenfonds, hetgeen betekende dat de betreffende ziekenfondsverzekerden in dat geval verstoken van zorg dreigde te blijven. Het besluit van de NMG leidde ertoe dat een patiënt, die zorg wilde afnemen van een arts die geen contract met het ziekenfonds had, het ziekenfonds kon dwingen om een contract aan de arts aan te bieden, zodat de gewenste zorg bij zijn arts van voorkeur kon worden afgenomen.

Voorafgaand aan het besluit van de NMG in 1912 voerde de NMG overleg met voormalig minister van VWS Talma en de Raad van State in een poging het gezondheidsstelsel aangepast te krijgen.

NMG, inv.no. 22, vergadering van 26 mei 1912. ‘Handelingen van de drie-en-zestigste algemeene vergadering te Den Haag’, p. 508-509.

Schreve, een arts die destijds namens de NMG bij deze gesprekken betrokken was, kon de minister en de Raad van State niet overtuigen tot invoering van een volledige vrije artsenkeuze. Om die reden besloten veertig medische hoogleraren een brief aan de Tweede Kamer te sturen.

NMG, inv.no. 22, vergadering van 31 maart 1912. Afdeling Volksgezondheid, inv. no. 512, NMG-adres, 3 april 1912. H.C. van der Hoeven, Voor elkaar. De ziekenfondsen te midden van de sociale veranderingen, Utrecht 1963/54.

In deze brief werd kritiek geuit op het zorgstelsel en de concurrentie tussen artsen (zonder contracteerverplichting):

In een fonds, waarin de verzekerden de heerschappij voeren, dreigt het streven op de voorgrond te komen, tegen minimale bijdragen der leden maximale geneeskundige diensten te verkrijgen zonder meer. Daarbij zouden de vrijheid, de onafhankelijkheid en de invloed van de arts, de dienaar van het fonds, gefnuikt worden. 12

Deze maatschappelijke discussie leidde uiteindelijk tot het besluit van de NMG in 1912, waarmee de vrije artsenkeuze voor de patiënt door de artsen zelf werd afgedwongen bij de ziekenfondsen.

Opvallend is dat de aanleiding van deze ‘afgedwongen’ keuzevrijheid, zoals tevens volgt uit de hiervoor voornoemde brief van de hoogleraren, niet gelegen was in de vormgeving van patiëntenrechten maar is geïntroduceerd om te voorkomen dat artsen met elkaar moesten gaan concurreren.13

Van een (patiënten)recht om een eigen hulpverlener te mogen kiezen was zodoende (nog) geen sprake. Dit blijkt ook uit het gegeven dat voor de patiënten die onder de Armenwet vielen een dergelijke keuzevrijheid niet bestond. Bertens en Huisman betogen: ‘de artsenkeuze – door velen beschouwd als een recht van de individuele patiënt – is bij uitstek het instrument waarmee artsen zich een stevige machtspositie in het 20^e-eeuwse zorgsysteem hebben verschaft.’ In 1941 en in 1946 werd de door de artsen afgedwongen contracteerplicht voor ziekenfondsen ook door de wetgever gecodificeerd in het Ziekenfondsbesluit respectievelijk de Ziekenfondswet.

Pas een kleine vijftig jaar later heeft het tweede kabinet-Lubbers op grond van de voorstellen van de Commissie Structuur en Financiering gezondheidszorg in 1988 de basisverzekering tegen ziektekosten geïntroduceerd.17

Daarop volgend werd in 1992 de contracteerplicht jegens individuele zorgverleners voor ziekenfondsen afgeschaft en zijn de in de Wet tarieven gezondheidszorg opgenomen vaste tarieven voor beroepsbeoefenaren vervangen door maximum-, minimum- of gemiddelde tarieven. Met de ingang van 1 januari 2004 is het wettelijk mogelijk gemaakt om de (omgekeerde) contracteerplicht in de Zfw voor groepen van dbc’s gefaseerd af te schaffen. Ten opzichte van zorginstellingen is de contracteerplicht onder de Ziekenfondswet tot en met 2006 blijven bestaan.

Het plan van het tweede kabinet-Lubbers was dat er een basisverzekering zou worden geïntroduceerd, zonder daarbij rekening te houden met inkomen en/of vermogen, en dat deze basisverzekering zou moeten worden uitgevoerd door daartoe toegelaten zorgverzekeraars, die in onderlinge concurrentie zouden gaan opereren.22

Met de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) in 2006 is uiteindelijk aan dit plan uitvoering gegeven.

Met de beperking en de gefaseerde afschaffing van de contracteerverplichting in 1992, 2004 en 2006 is de keuzevrijheid van de patiënt gedeeltelijk afgenomen, aangezien de zorgverzekeraars, in tegenstelling tot de ziekenfondsen, onder de Zvw niet langer verplicht waren om met elke zorgaanbieder te contracteren. De ratio achter de contracteerverplichting zag echter onder andere op de wens van artsen om niet met elkaar te hoeven concurreren. De wetgever heeft met de inwerkingtreding van de Zvw in 2006 bewust gekozen voor een systeem dat concurrentie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de zorg stimuleert. De (omgekeerde) contracteerplicht was een instrument van het aanbodgerichte stelsel en zou niet passen in het door concurrentie gedreven vraaggerichte stelsel.24

De contracteerverplichting is dan ook logischerwijs komen te vervallen. De wetgever gaat ervan uit dat door het organiseren van gereguleerde competitie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders kostenstijgingen afgeremd worden, doordat met name doelmatigheid, kostenefficiëntie en prijsconcurrentie worden gestimuleerd. De zorgkosten stegen harder dan de economische groei en het organiseren van competitie werd gezien als instrument om deze stijgingen te beheersen. De gedachte van de wetgever hierbij is dat zorgverzekeraars in onderlinge concurrentie zich actiever dienen in te spannen om voor hun verzekerden een gunstige prijs/prestatieverhouding bij zorgaanbieders te bedingen door selectief zorg in te kopen. Voorts hebben zorgverzekeraars er een belang bij om doelmatige zorg aan hun verzekerden te leveren, om zodoende kosten te besparen. De gereguleerde marktwerking in de zorg dient met de inwerkingtreding van de Zvw te leiden tot een efficiënter zorgstelsel. Dat gaat sinds de inwerkingtreding van de Zvw gedeeltelijk ten koste van de keuzevrijheid van de patiënt.

1 De Vries 2001 Gst. 2001 afl. 7150, 5.

2 De Vries 2001 Gst. 2001 afl. 7150, 5.

3 Bertens & Huisman, NTVG 2016/160.

4 Sijmons, 2011, p. 19-20

5 Sijmons, 2011, p. 19-20.

6 Sijmons, 2011, p. 19-20.

7 Companje 1997.

8 Companje 2008.

9 Companje 2001, p. 35.

10 Festen 1974, p. 337 e.v.

11 NMG, inv.no. 22, vergadering van 26 mei 1912. ‘Handelingen van de drie-en-zestigste algemeene vergadering te Den Haag’, p. 508-509.

12 Companje 2001, p. 284.

13 Bertens & Huisman, NTVG 2016/160 en Hendriks, Veraghtert & Wildershoven 2009.

14 Van der Ven 2015.

15 Bertens & Huisman, NTVG 2016/160.

16 Hamilton, TvGR 2002/26, p. 142-162.

17 Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg 1987.

18 Stb. 1991, 584.

19 Zie de huidige Wet Marktordening Gezondheidszorg.

20 Kamerstukken II 2002/03, 28994, 3, p. 3.

21 Leenen e.a. 2020, p. 785 e.v.

22 Companje 2008.

23 Schooneveld, TvGR 2005, afl. 1, p. 3-16.

24 Kamerstukken II 2002/03, 28994, 3, p. 3.

25 Meulemans, TvGR 2005, afl. 1, p. 61-79.

26 Meulemans, TvGR 2005, afl. 1, p. 61-79.

27 Kamerstukken II 2003/04, 29763, nr. 3.

28 Kamerstukken II 2003/04, 29763, nr. 3.