Menu

Zoek op
rubriek
Zorg&Sociaalweb
0

Intrekking en herziening Wlz-indicaties maar beperkt mogelijk

Stel, een cliënt van een zorginstelling is verstandelijk beperkt en aangewezen op 24-uurs zorg. Hij woont al jaren in een gehandicaptenzorginstelling en ontvangt daar intensieve begeleiding en verzorging. Op enig moment meent het Centrum Indicatiestelling Zorg (“CIZ”) (het orgaan dat de Wlz-indicaties afgeeft) over te mogen gaan tot herziening van zijn indicatie en bepaalt dat verzorging niet langer aan de orde is. Het CIZ vindt namelijk dat de grondslag ‘verstandelijke handicap’ en een blijvende behoefte aan 24 uur zorg per dag in de nabijheid niet (meer) kan worden vastgesteld. In de praktijk levert dit voor deze cliënt uiteraard een flinke wijziging op in de zorg. De vraag is: mag het CIZ dit zomaar doen? De Centrale Raad van Beroep (“CRvB”) heeft zich hierover uitgelaten en bepaald dat indicaties slechts op beperkte gronden herzien en ingetrokken mogen worden.

24 mei 2022

Toegangscriteria Wlz

Artikel 3.2.1 van de Wet langdurige zorg (“Wlz”) bepaalt wie er recht heeft op zorg uit deze wet. Daartoe geeft het artikel een toegangsnorm die gebaseerd is op de daadwerkelijke zorgbehoefte van de persoon. Een persoon heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden zijn afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen. Dit omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, blijvende behoefte heeft aan (a) permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de persoon, of (b) 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg of taken nodig heeft.

Onder permanent toezicht wordt verstaan onafgebroken toezicht en actieve observatie dat gedurende de gehele dag nodig is, waardoor tijdig ingrijpen mogelijk is. Met ‘24 uur zorg in de nabijheid’ wordt bedoeld dat zorg en toezicht weliswaar gedurende de gehele dag in de nabijheid nodig is, maar daarbij is geen permanente actieve observatie nodig. Het moet gaan om een zorgbehoefte van de cliënt die niet alleen intensief, maar ook blijvend is.

Herziening en intrekking Wlz-indicaties

De indicaties die conform artikel 3.2.1 Wlz zijn toegekend, kunnen vervolgens door het CIZ op grond van artikel 3.2.4 Wlz op twee gronden worden herzien of ingetrokken. Dit is het geval als (a) door de cliënt of derden onjuiste of onvolledige gegevens zijn verstrekt en de verstrekking van juiste of volledige gegevens tot een andere beslissing zou hebben geleid, of (b) de cliënt niet langer op de geïndiceerde zorg is aangewezen. Met deze twee gronden wordt aan het CIZ ruimte gegeven om de te nemen beslissingen af te stemmen op de specifieke omstandigheden van het geval.

Met betrekking tot de b-grond heeft de wetgever aangegeven dat een dergelijke herziening naar verwachting niet of nauwelijks zal voorkomen, omdat de criteria voor de Wlz zo zijn geformuleerd dat in beginsel geen sprake kan zijn van zodanige verbetering van de gezondheidssituatie van de cliënt, dat hij daardoor niet langer aan de voorwaarden voor Wlz-zorg zou voldoen (Kamerstukken II 2013/14, 33891, 3, p. 152).

Oordeel van de CRvB

De in de inleiding geschetste situatie was aan de orde bij vier Wlz-cliënten, waarover de CRvB vier uitspraken heeft gedaan op 23 juni 2021. (1) De CRvB heeft het toetsingskader voor herziening en intrekking van een Wlz-indicatie verduidelijkt, waarmee de beslisruimte voor het CIZ is beperkt.

Het CIZ had de indicatiebesluiten van de vier Wlz-cliënten herzien op grond van artikel 3.2.1 lid 1 onder a en b Wlz. In dit artikel staan, zoals hiervoor geschetst, de toegangscriteria voor Wlz-cliënten. Dat is het criterium waaraan getoetst moet worden bij de poort. In artikel 3.2.4 Wlz is bepaald dat het CIZ vervolgens slechts op twee gronden een indicatiebesluit kan herzien of intrekken.

Het CIZ meende in deze de vier gevallen dat de indicatiebesluiten mochten worden herzien, omdat een blijvende behoefte aan 24 uur zorg per dag in de nabijheid of permanent toezicht niet (meer) kon worden vastgesteld (art. 3.2.1 lid 1 onder a en b Wlz). De CRvB haalde een streep door deze argumentatie en oordeelde dat de toegangseisen die in artikel 3.2.1 Wlz staan, geen grond opleveren voor intrekking of herziening van de indicatie.

Uitsluitend het niet langer aangewezen zijn op de geïndiceerde zorg levert een grond op voor intrekking of herziening van de indicatie, alsmede indien het indicatiebesluit is genomen op basis van onjuiste gegevens, als de juiste gegevens tot een andere beslissing zouden hebben geleid (art. 3.2.4, aanhef, onder a en b Wlz). Wlz-cliënten zijn immers blijvend aangewezen op langdurige zorg onder de Wlz, in beginsel voor de rest van hun leven. Het indicatiebesluit is in principe voor onbepaalde tijd geldig, waarbij herindicatie niet nodig is, tenzij de zorgbehoefte van de cliënt wijzigt. Afname van de zorgbehoefte is niet snel aan de orde in verband met de blijvende behoefte aan 24-uurs zorg per dag. Het is immers niet aannemelijk dat de cliënt, zoals hiervoor in de inleiding geschetst, ineens geen of veel minder behoefte meer heeft aan de verzorging die hij eerder wel jarenlang ontving.

Dat is dus slechts anders als de zorgbehoefte van de cliënt wijzigt. Dat kán het geval zijn als er sprake is van verbetering van de gezondheidssituatie – wat niet snel aan de orde zal zijn – maar er zijn ook andere oorzaken denkbaar. Helaas heeft de CRvB niet toegelicht aan welke situaties moet worden gedacht. Hopelijk wordt dit in de toekomstige jurisprudentie nader verduidelijkt. Wij denken zelf bijvoorbeeld aan de situatie dat psychiatrische problematiek voorliggend wordt ten opzichte van een verstandelijke beperking en de cliënt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) komt te vallen. Die situatie zal zich echter bij hoge uitzondering voordoen, mede gelet op de nieuwe GGZ-profielen in de Wlz per 1 januari 2021.

Beleidswijziging van het CIZ

Dat het CIZ de uitspraken van de CRvB in de praktijk opvolgt blijkt uit de recente uitspraak van de CRvB van 12 april 2022. (2) In deze zaak had de Wlz-cliënt een indicatie ‘LG Wonen met begeleiding en enige verzorging’. Op enig moment deed deze cliënt een aanvraag bij het CIZ voor een andere Wlz-indicatie, welke door het CIZ werd afgewezen. De cliënt maakte tegen deze beslissing bezwaar. Dit bezwaar werd door het CIZ in de beslissing op bezwaar ongegrond verklaard, maar ook werd het besluit dat de indicatie voor onbepaalde tijd werd gecontinueerd ingetrokken per 29 september 2019. Kortom: per die datum zou de aanspraak op zorg vanuit de Wlz voor deze cliënt komen te vervallen.

Tegen deze beslissing op bezwaar kwam de cliënt in beroep bij de rechtbank en vervolgens ging hij in hoger beroep bij de CRvB. Hangende dit hoger beroep wees de CRvB de hiervoor besproken uitspraken van 23 juni 2021, waarmee duidelijk werd dat het CIZ maar beperkte mogelijkheid heeft om een Wlz-indicatie in te trekken. Dit was voor het CIZ aanleiding om ook in deze procedure af te zien van het standpunt dat de Wlz-cliënt niet meer zou zijn aangewezen op Wlz-zorg. Het CIZ kondigde aan nader onderzoek te zullen doen naar de zorgbehoefte van de cliënt. Naar aanleiding hiervan heeft de CRvB uitspraak gedaan zonder zitting en het beroep, gelet op het nieuwe standpunt van het CIZ, gegrond verklaard. De CRvB heeft het CIZ opgedragen om een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen, met inachtneming van de vier uitspraken van 23 juni 2021.

Gevolgen voor de praktijk

De uitspraken van de CRvB hebben tot gevolg dat het CIZ beperkt is in te toetsing of een indicatiebesluit mag worden herzien of ingetrokken. Een eenmaal gegeven Wlz-indicatie is daarmee in beginsel definitief: de cliënt die eenmaal toegang heeft gekregen tot de Wlz, kan daar slechts bij uitzondering weer uit worden gezet.

Indien het CIZ dit indicatiebesluit toch wenst aan te passen, dan moet het een dergelijk besluit baseren op een juiste grondslag uit artikel 3.2.4 Wlz. Het CIZ is zich daar inmiddels ook van bewust, zo blijkt uit de uitspraak van 12 april 2022. Het is echter niet ondenkbaar dat het CIZ aan de poort strenger zal toetsten aan artikel 3.2.1 van de Wlz of cliënten voor Wlz-zorg in aanmerking komen, juist omdat Wlz-cliënten die reeds toegang hebben tot de Wlz daar in principe toegang tot blijven houden.

Voorkomen moet worden dat cliënten die wel thuis horen in de Wlz, als gevolg van deze uitspraken in de toekomst verstoken blijven van de juiste zorg door een té strenge toets aan de poort van de Wlz. Daar ligt een taak voor zorginstellingen, de cliënten en diens naasten, om kritisch te kijken naar de besluiten van het CIZ.

  1. CRvB 23 juni 2021, ECLI:NL:CRVB:2021:1686, CRvB 23 juni 2021, ECLI:NL:CRVB:2021:1687, CRvB 23 juni 2021, ECLI:NL:CRVB:2021:1688, CRvB 23 juni 2021, ECLI:NL:CRVB:2021:1689.

  2. CRvB 12 april 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:1000.