Naast de bestuursrechtelijke mogelijkheden die gemeenten ter beschikking staan, kunnen gemeenten ook civielrechtelijk zorggelden proberen terug te vorderen van frauderende zorgaanbieders. Uit een recente uitspraak van de rechtbank Gelderland bleek onlangs dat de civiele rechter aan 10 Veluwse gemeenten een vordering uit ongerechtvaardigde verrijking van ongeveer € 160.000,- heeft toegewezen omdat een zorgaanbieder niet kon aantonen dat zij daarvoor kwalitatief verantwoorde Wmo en jeugdzorg had geleverd. Wat speelde in deze zaak en hoe is de vordering tot stand gekomen? In deze blog vertellen wij daar meer over. ECLI:NL:RBGEL:2020:2135
In essentie is de zaak eenvoudig. De zorgaanbieder Flexzorg heeft op basis van twee raamovereenkomsten voor respectievelijk Wmo en jeugdzorg diensten verleend op basis van afgegeven indicaties voor zorgbehoevenden. De gemeenten betwijfelen of Flexzorg de door haar gestelde omvang van de zorg heeft verleend, vinden in ieder geval dat Flexzorg dit niet heeft aangetoond en weigeren daarom een deel van de geleverde zorg uit te betalen. Concreet geven de gemeenten aan dat met de aangegeven bezetting van Flexzorg, nooit in die omvang zorg zou worden geleverd. De zorgaanbieder vordert in dit geschil nakoming van de betalingsverplichting. Wat betreft het deel dat wel door de gemeenten is uitbetaald, dat wordt in de voorliggende procedure teruggevorderd door de gemeenten.
Kern van de zaak is dus of Flexzorg in de door haar gestelde omvang zorg heeft geleverd. Flexzorg onderbouwt haar stelling dat de door haar ingediende facturen juist zijn met het feit dat zij extern zorgpersoneel heeft ingezet. Punt is evenwel dat Flexzorg, ervan uitgaande dat dit waar is, hiervoor in ieder geval geen toestemming heeft gevraagd bij de gemeenten en daartoe was zij wel gehouden op grond van de overeenkomsten. Bovendien heeft Flexzorg niet bijgehouden welke zorgverlener bij welke cliënt en op welk moment aanwezig is geweest. De stelling dat Flexzorg dit ook niet zou hoeven verwerpt de rechtbank Gelderland. Het is immers, zo stelt zij, een feit van algemene bekendheid dat zorginstellingen verplicht zijn gedetailleerde zorgregistraties bij te houden. Opvallend is dat uit de uitspraak niet blijkt waar de rechtbank deze verplichting op baseert. Wij vragen ons af hoe de rechtbank tot dit oordeel is gekomen. Deze verplichting kan naar onze mening alleen uit de overeenkomst of uit een door de gemeente vastgesteld verordening blijken. Een wettelijke plicht tot registratie onder de Wmo is ons in ieder geval onbekend. Hoe dan ook, omdat de zorgaanbieder heeft nagelaten toestemming te vragen voor de inzet van derden en ook niet de uren daarvan heeft geregistreerd, heeft Flexzorg verzuimd te onderbouwen dat de kwalitatief overeengekomen hoeveelheid zorg geleverd is.
De vordering uit ongerechtvaardigde verrijking die de gemeenten hebben brengt mee dat zij moeten bewijzen dat en in welke mate Flexzorg ongerechtvaardigd is verrijkt. Deze bewijslast is altijd, en zo ook hier, een heikel punt voor gemeenten. Hoe onderbouw je de omvang van de gestelde verrijking als je voor informatie daarover afhankelijk bent van de (vermoedelijk frauderende) zorgaanbieder? Regelmatig – en zo ook in dit geval – maken gemeenten gebruik van aannames. In dit geval doen de gemeenten aannames over het aantal inzetbare fte’s die Flexzorg ter beschikking zou hebben gestaan in de jaren dat zou zijn gefraudeerd en over het aantal declarabele uren die zij zouden kunnen maken. De juistheid van die schatting wordt uiteraard betwist door Flexzorg. Hoewel de rechtbank de uitkomst van de berekening van de gemeenten in twijfel trekt doet zij naar onze mening vervolgens iets opvallends. Zij volgt de systematiek die de gemeenten hanteren maar maakt vervolgens een eigen inschatting van het aantal fte dat Flexzorg ter beschikking bestond en het aantal te behalen declarabele uren. Op basis van die eigen inschatting stelt de rechtbank vast welk bedrag Flexzorg maximaal had kunnen declareren. Het verschil met de werkelijke ingediende declaraties vormt de vordering die de rechtbank uiteindelijk toewijst.
Het lastige aan zo’n schatting is dat het bijna niet te controleren is, in hoeverre die overeenkomt met de werkelijkheid. Logischerwijs zou je dit aan de hand van enkele dossiers kunnen doen, maar in dit geval zal dat bij gebrek aan enige vorm van urenregistraties niet goed mogelijk zijn geweest. Wellicht hadden de gemeenten nog enkele cliënten kunnen laten verklaren over de omvang van de zorg die zij genoten hebben. Mogelijk had dat nog iets meer houvast kunnen geven in het licht van de nauwkeurigheid van de te maken inschatting. Aan de andere kant valt ook wel iets te zeggen voor de werkwijze van de rechtbank (en de gemeenten). Hoewel een schatting nooit volledig kan kloppen, lijkt het toewijzen van een vordering boven het maximaal aantal te declareren uren zorg in eerste instantie niet onredelijk, in die zin dat het vaak de ondergrens zal vormen van een vermoedelijke fraude.
