De meest in het oog springende maatregel van het Hoofdlijnenakkoord is het ‘meer dan halveren’ van het verplichte eigen risico in de zorgverzekering. De betrokken partijen hebben het zelfs als één van de kernpunten van hun plannen opgenomen op de eerste pagina van het akkoord. Hoe ziet dat er juridisch uit? ECLI:NL:RBSGR:2006:AY1710
De verplichte basisverzekering tegen ziektekosten moet voldoen aan de regels van de Zorgverzekeringswet. In die wet staat dat er twee soorten eigen risico zijn: een verplicht eigen risico en een vrijwillig eigen risico.
Het verplichte eigen risico geldt voor alle volwassen verzekerden: minderjarigen zijn ervan uitgezonderd. De hoogte van het verplichte eigen risico is vastgelegd in de wet zelf; op dit moment is die € 385 per kalenderjaar. Niet alle vormen van zorg vallen onder het verplichte eigen risico: onder meer huisartsenzorg, thuiszorg, verloskundige zorg en kraamzorg tellen niet mee. Daarnaast kunnen zorgverzekeraars hun verzekerden stimuleren naar bepaalde zorgaanbieders te gaan of van bepaalde genees- of hulpmiddelen gebruik te maken door die uit te zonderen van het verplichte eigen risico.
Verzekerden kunnen ervoor kiezen om maximaal € 500 toe te voegen aan hun eigen risico. Daar staat een korting op de premie tegenover. In 2023 koos ongeveer 10% van de verzekerden voor het maximale vrijwillige eigen risico.
Naast het eigen risico staan de eigen bijdragen, die de wettelijke regeling voor sommige zorgvormen verplicht stelt. Zo geldt voor hoortoestellen een eigen bijdrage van 25%.
Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet is de regeling over het eigen risico geregeld aangepast. In 2006 en 2007 gold nog een ‘no-claimregeling’, waarbij verzekerden die geen zorgkosten hadden na afloop van het jaar maximaal € 255 terug ontvingen. Omdat die regeling erg moeilijk was uit te voeren, is in 2008 een verplicht eigen risico van toen € 150 ingevoerd. De wettelijke regeling voorziet in jaarlijkse indexatie van dat bedrag.
In 2012 en 2013 is het verplichte eigen risico flink verhoogd: in 2012 naar € 220 en in 2013 naar € 350. Voor die verhogingen bestonden budgettaire redenen. Vooral de verhoging in 2013 is interessant: nadat de PVV haar gedoogsteun aan het kabinet Rutte-1 had beëindigd, hebben een aantal andere politieke partijen het Lenteakkoord gesloten over de begroting voor 2013. Die bevatte een groot aantal bezuinigingen, waaronder dus een flinke verhoging van het verplichte eigen risico. De terugkeer van de PVV als ‘regeringspartij’ (politieke nuances over gedogen en ‘programkabinetten’ laat ik rusten) gaat dus gepaard met het meer dan terugdraaien van één van de maatregelen waarom zij de vorige keer was vertrokken.
Vanaf 2016 – het verplichte eigen risico kwam toen op € 365 – heeft de jaarlijkse indexatie van dat bedrag niet meer plaatsgevonden. De wettelijke regel over indexatie is daarvoor in een reeks wetswijzigingen opgeschort, op dit moment in ieder geval tot en met 2025.
Een lager verplicht eigen risico betekent dat de zorgverzekeraars meer zorgkosten moeten vergoeden. Zorgverzekeraars zijn private partijen met twee belangrijke inkomstenbronnen: de premies van de verzekerden en de vereveningsbijdrage, die zij ontvangen van het Zorginstituut. De vereveningsbijdrage komt uit een fonds dat vooral wordt gevuld met de inkomensafhankelijke bijdrage (IAB), die wordt geïnd door de Belastingdienst. In de wet staat dat de IAB zo wordt vastgesteld, dat die zorgt voor 50% van de inkomsten van de zorgverzekeraars.
Een verlaging van het verplichte eigen risico zorgt dus voor een toename van de premies én tot hogere IAB’s. Zonder extra maatregelen is zo’n verlaging dus op het niveau van de hele bevolking een sigaar uit eigen doos, zij het dat gezonde en rijkere verzekerden méér gaan betalen en zieke verzekerden minder. Om ervoor te zorgen dat de bevolking als geheel erop vooruit zal gaan, bevat het Hoofdlijnenakkoord een verlaging van de inkomstenbelasting. Dat effect ‘onder de streep’ moest dus buiten de wetgeving over de zorgverzekering worden geregeld.
Het Hoofdlijnenakkoord beschrijft dat het verplichte eigen risico zal worden ‘getrancheerd’ op maximaal € 50 per behandeling. Dat betekent dat mensen per behandeling niet meer dan € 50 kwijt zijn van hun eigen risico. Ook hiervoor is een wetswijziging nodig. De wet biedt al wel de mogelijkheid om slechts een bepaald percentage van de kosten ten laste van het verplichte eigen risico te brengen; een maximum per behandeling is nog niet mogelijk.
Een interessante vraag is natuurlijk wat er onder een ‘behandeling’ zal worden verstaan. Is dat bijvoorbeeld één aflevering van een geneesmiddel, alle afleveringen van een geneesmiddel in een jaar, of alle geneesmiddelen die een verzekerde in een jaar gebruikt? Het bepalen van deze definitie is belangrijk, want als de overheid daar niet goed over nadenkt, kan dat gemakkelijk tot strategisch gedrag leiden.
De belangrijkste maatregel van het Hoofdlijnenakkoord in de zorg is juridisch een vrij eenvoudige ingreep. Het eigen risico is in de afgelopen jaren onderwerp geweest van veel politiek debat; tot veel juridische complicaties heeft het niet geleid.
Kort na de invoering van de Zorgverzekeringswet heeft een aantal chronisch zieken en gehandicapten tegen de no-claimkorting geprocedeerd. Die vorderingen zijn door de rechtbank en het hof in Den Haag afgewezen. Daarna is het verplichte eigen risico juridisch niet meer op de proef gesteld.
Intussen is de verlaging van het eigen risico voorzien voor niet eerder dan 2027. Juridische redenen kan dat uitstel dus niet hebben.
