Op 21 maart 2023 heeft het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden een arrest gewezen in een kwestie tussen twee zorgverzekeraars en een kaakchirurg over onrechtmatige declaraties (ECLI:NL:GHARL:2023:2522). Het frauduleus declareren van de kaakchirurg kwam aan het licht nadat beide zorgverzekeraars een fraudeonderzoek naar de rechtmatigheid en doelmatigheid van de door hem ingediende declaraties hadden ingesteld. Om de declaraties inhoudelijk te kunnen toetsen verzochten de zorgverzekeraars de kaakchirurg om, met toestemming van verzekerden, patiëntgegevens te verstekken. Uit de door de verzekeraars ingestelde fraudeonderzoeken naar de declaraties bleek, beknopt weergegeven, dat er onnodige consulten waren uitgevoerd, bij vrijwel alle verzekerden röntgenfoto's werden gemaakt, sprake was van 'upcoding' en in een aantal gevallen de op de declaratie vermelde zorg feitelijk helemaal niet geleverd was.
De uitkomst van deze onderzoeken vormden voor de zorgverzekeraars aanleiding om in een gerechtelijke procedure (een deel van) de door hun uitgekeerde declaraties terug te vorderen. In eerste aanleg werden de kaakchirurg en het door hem opgerichte behandelcentrum (waarvan hij enig bestuurder was) in 2021 veroordeeld een bedrag van omstreeks € 444.000,- aan de zorgverzekeraars terug te betalen. De kaakchirurg kwam hiertegen in hoger beroep maar ving bot bij het hof: alle grieven werden verworpen en het oordeel van de rechtbank hield stand. In de tussentijd leidde het onjuist declareren van de kaakchirurg in een tuchtprocedure tot een doorhaling van zijn BIG-registratie (ECLI:NL:TGZCTG:2022:39).
Naar aanleiding van dit arrest leek het ons goed weer eens op een rijtje te zetten hoe moet worden omgegaan met het verzoek om inzage in medische gegevens door een zorgverzekeraar. Hoe verhoudt dit verzoek zich tot het medische beroepsgeheim?
Uitgangspunt is dat een zorgaanbieder, gelet op het medisch beroepsgeheim en privacywetgeving, geen medische gegevens van patiënten mag verstrekken, tenzij daar een (wettelijke) grondslag voor bestaat.
Deze wettelijke grondslag is, in het kader van gegevensuitwisseling tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar, te vinden in art. 87 lid 1 Zorgverzekeringswet (Zvw). Op grond van dit artikel kan het beroepsgeheim, onder voorwaarden, worden doorbroken. Het artikel maakt echter onderscheid tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Gecontracteerde zorgaanbieders moeten op grond van dit artikel de persoonsgegevens van verzekerden (waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid) rechtstreeks aan de zorgverzekeraar verstrekken. Dit geldt echter niet voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Alleen als de verzekerde daar expliciet toestemming voor geeft (bijvoorbeeld met een medische machtiging) kunnen de persoonsgegevens van de verzekerde rechtstreeks door de zorgaanbieder aan de zorgverzekeraar worden verstrekt.
Wanneer door een zorgverzekeraar om inzage in/verstrekking van medische gegevens van verzekerden wordt verzocht, is er over het algemeen sprake van een materiele controle. Dit is een controle naar de rechtmatigheid (is de prestatie die is gedeclareerd daadwerkelijk gedeclareerd) en de doelmatigheid (was de prestatie die is gedeclareerd het meest passend gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde) van de declaraties. Bij materiele controles geldt als uitgangspunt dat de zorgverzekeraar eerst lichte instrumenten inzet om de gedeclareerde zorg te controleren. Het verzoeken om inzage in medische gegevens is altijd het uiterste middel. Er zijn vele vormen van onderzoek die de zorgverzekeraar eerst moet hebben ingezet, alvorens over mag worden gegaan tot het verzoeken van inzage in de medische gegevens. De medisch adviseur van de verzekeraar moet de inzagebehoefte altijd onderbouwen. Als er twijfels bestaan over bijvoorbeeld de noodzaak van de inzage of de eerder doorlopen stappen, kan daarover eerst opheldering worden gevraagd bij de zorgverzekeraar.
Als het inzageverzoek aan alle vereisten voldoet, is het aan te raden om de medisch adviseur van de zorgverzekeraar uit te nodigen om de controle ter plaatse te laten uitvoeren. Daarmee wordt voorkomen dat medische gegevens aan de zorgverzekeraar moeten worden gestuurd. Ook is de inzage zelf niet onbeperkt. Slechts de medische gegevens die noodzakelijk zijn voor het doel van het specifieke onderzoek, mogen worden ingezien.
Aan het verzoek van een zorgverzekeraar voor inzage in of het verstrekken van medische gegevens van een patiënt hoeft dus niet zondermeer te worden voldaan. Het is aan te raden kritisch te kijken naar zo een verzoek en bij twijfel om nadere motivering te vragen, dan wel juridische hulp in te schakelen. Voorkomen moet worden dat het medisch beroepsgeheim zonder wettelijke grondslag wordt doorbroken.
