Menu

Zoek op
rubriek
Zorg&Sociaalweb
0

Worstelen met de verhouding tussen de Wmo 2015 en de zorgverzekering

Een recent gepubliceerde uitspraak van de rechtbank Gelderland (ECLI:NL:RBGEL:2022:3405, Rechtbank Gelderland, AWB - 20 _ 4553 (rechtspraak.nl)) toont weer eens de lastige verhouding tussen de Wmo 2015 en de zorgverzekering aan. De zaak draaide om de vraag of (de kosten voor de aanschaf en het onderhoud van) een haarwerk onder de Wmo 2015 valt. Cliënte heeft als gevolg van een behandeling sinds haar jonge jaren last van kale plekken op haar hoofd. Die kale plekken belemmeren cliënte in haar maatschappelijke participatie en dat is de reden waarom cliënte een haarwerk draagt. De kosten voor de aanschaf en het onderhoud van een nieuw haarwerk zijn aanzienlijk en cliënte vraagt daarom een maatwerkvoorziening aan bij het college.

20 september 2022

Samenvatting

Samenvatting

De aangevraagde maatwerkvoorziening wordt geweigerd omdat de cliënte volgens het college te weinig inspanningen heeft verricht om een vergoeding op grond van een (aanvullende) zorgverzekering te krijgen en omdat er primair sprake is van een medisch probleem bestaande uit angstklachten waarvoor een behandeling mogelijk is. De uitspraak vormt in de eerste plaats een goede aanleiding om stil te staan bij de verhouding tussen de Wmo 2015 en de zorgverzekering. Daarnaast zal ik ook nog kort op de uitspraak zelf ingaan.

Verhouding tussen de Wmo 2015 en de zorgverzekering is niet duidelijk in de wet geregeld

De Wmo 2015 regelt in artikel 2.3.5 lid 6 dat een maatwerkvoorziening kan worden geweigerd indien een cliënt aanspraak heeft op verblijf en daarmee samenhangende zorg in een instelling op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz). De Wmo 2015 regelt echter niet wat er geldt als er met betrekking tot een beperking in de zelfredzaamheid of de participatie een recht op zorg op grond van een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw) bestaat. De Wmo 2015 wijkt op dat punt af van de Jeugdwet. Daarin is uitdrukkelijk bepaald dat als er met betrekking tot de problematiek een recht op zorg op grond van een zorgverzekering bestaat het college niet verplicht is om een voorziening te treffen (artikel 1.2 lid 1 Jeugdwet).

Een eventuele vergoeding op grond van de zorgverzekering is wel relevant voor het recht op een maatwerkvoorziening

Betekent het feit dat de Wmo 2015 de verhouding met de zorgverzekering niet duidelijk regelt dat het niet relevant is of een cliënt voor een bepaalde problematiek een beroep zou kunnen doen op de zorgverzekering? Ik denk het niet. In de parlementaire geschiedenis bij de Wmo 2015 is duidelijk naar voren gebracht dat er geen recht op maatschappelijke ondersteuning bestaat als er een recht op zorg op grond van de zorgverzekering bestaat (memorie van toelichting, Kamerstukken II 2013-2014, 33 841, nr. 3, p. 15). Ook de Centrale Raad lijkt dat in een recente uitspraak te bevestigen (ECLI:NL:CRVB:2022:441, Centrale Raad van Beroep, 19/1642 WMO15 (rechtspraak.nl)).

In haar uitspraak benadrukt de Centrale Raad dat bij het zogenoemde stappenplan om te bepalen of een cliënt recht heeft op een maatwerkvoorziening rekening moet worden gehouden “met (mogelijke) aanspraken van de ondersteuningsvrager op grond van de Zvw en dient zo nodig afstemming plaats te vinden met diens zorgverzekeraar en zorgaanbieders als bedoeld in de Zvw.” Volgens de Centrale Raad had het college in die zaak onvoldoende gemotiveerd dat de gewenste begeleiding bij uitstapjes ten laste van de Zvw komt omdat daaraan geen onderzoek ten grondslag lag naar de specifieke hulpvraag, de inhoud en omvang van de bij of krachtens de Zvw geboden zorg en in hoeverre deze zorg voorziet in de hulpvraag van de cliënte. Kort en goed lijkt er dus geen recht op een maatwerkvoorziening te bestaan indien op basis van een deugdelijk onderzoek moet worden geconcludeerd dat de cliënt voor het probleem ook op grond van de zorgverzekering aanspraak kan maken op ondersteunig en die ondersteuning ook voldoende passend is.

Wat zijn de consequenties als er een aanspraak op de zorgverzekering bestaat?

Als is vastgesteld dat een cliënt voor een bepaalde problematiek een aanspraak op grond van de zorgverzekering heeft, kan een maatwerkvoorziening dus (in beginsel) worden geweigerd. Het is nog niet duidelijk welke weigeringsgrond daarvoor gebruikt kan worden. In de praktijk wordt soms een voorziening geweigerd omdat er sprake zou zijn van een voorliggende voorziening (de zorgverzekering zou dan voorliggend zijn op de Wmo 2015). Zelf heb ik wat moeite met een beroep op een voorliggende voorziening omdat de Wmo 2015 (met uitzondering van een aanspraak op grond van de Wlz) juist niet voorziet in een mogelijkheid om een maatwerkvoorziening vanwege een voorliggende voorziening te weigeren. Daarom meen ik dat een eventuele weigering ‘ingepast’ zal moeten worden in een van de vier stappen uit het stappenplan.

In theorie zou een weigering gebaseerd kunnen worden op stap 3 (bepalen van wat een passende bijdrage is) of stap 4 (‘eigen kracht etc.’) van het stappenplan. Ik denk dat stap 3 daarbij de beste papieren heeft, mede omdat de Wmo 2015 specifiek ten aanzien van het bepalen van de inhoud van de maatwerkvoorziening bepaalt dat het college de maatwerkvoorziening moet afstemmen met de aanspraken uit de zorgverzekering (artikel 2.3.2 lid 4 en 2.3.5 lid 5 Wmo 2015). Overigens zal steeds moeten worden beoordeeld of de zorg op grond van de zorgverzekering in het concrete geval ook een voldoende passende oplossing biedt voor de ondervonden beperkingen en/of dat aan de cliënt aanvullende ondersteuning moet worden geboden aan de zorg waarop op grond van de zorgverzekering aanspraak bestaat.

De recente uitspraak van de rechtbank Gelderland

De rechtbank plaatst de weigering van het college om in dit geval een maatwerkvoorziening te verstrekken terecht in de sleutel van het bepalen wat een passende voorziening is (stap 3).

De rechtbank is wat mij betreft in dit geval bovendien terecht kritisch over het niet verstrekken van een maatwerkvoorziening voor het haarwerk.

Het eerste argument van het college is dat de cliënt beter moet uitzoeken of zij mogelijk een hogere vergoeding van haar (aanvullende) zorgverzekering kan krijgen. De rechtbank wijst er terecht op dat het niet aan de cliënt, maar aan het college is om te onderzoeken en te onderbouwen in hoeverre er een (hogere) vergoeding voor het haarwerk op grond van de zorgverzekering mogelijk is. Dat volgt ook uit de hiervoor genoemde recente uitspraak van de Centrale Raad. Hoewel ik het oordeel van de rechtbank op dit punt volledig onderschrijf, maak ik graag nog twee opmerkingen naar aanleiding van dat oordeel.

Ten eerste overweegt de rechtbank dat ‘het uitzoekwerk’ over de aanspraken op een vergoeding op grond van de zorgverzekering door het college moet worden uitgevoerd. Ik wijs er daarbij wel op dat als het college voor dat onderzoek persoonsgegevens van de zorgverzekeraar nodig heeft de uitdrukkelijke toestemming van de cliënt is vereist (artikel 5.2.5 Wmo 2015).

De tweede opmerking ziet op de verwijzing door het college naar de aanvullende verzekering. Het is van belang om een onderscheid te maken tussen een zorgverzekering en een aanvullende ziektekostenverzekering. Een zorgverzekering betreft een verplicht af te sluiten verzekering, waarvan de inhoud (uitsluitend) wordt bepaald op grond van het bepaalde bij en krachtens de Zvw en waarbij zorgverzekeraars een acceptatieplicht hebben. Een aanvullende ziektekostenverzekering is een verzekering die vrijwillig kan worden afgesloten, waarvan de inhoud door de verzekeraar wordt bepaald en ten aanzien waarvan de verzekeraar geen acceptatieplicht heeft. Twijfel is mogelijk of een maatwerkvoorziening ook kan worden geweigerd op grond van het feit dat een cliënt een beroep op een (mogelijk af te sluiten) aanvullende ziektekostenverzekering kan doen. De parlementaire geschiedenis en rechtspraak bieden volgens mij geen duidelijke aanknopingspunten om een maatwerkvoorziening op grond van een bestaande (of te realiseren) aanspraak op een aanvullende verzekering te kunnen weigeren. Bovendien zou een aanvullende ziektekostenverzekering al snel kunnen neerkomen op het betrekken van de financiële positie van een cliënt bij het beantwoorden van de vraag of er recht op een maatwerkvoorziening bestaat.

Het tweede argument van het college is dat het participatieprobleem in dit geval primair wordt veroorzaakt door angstklachten en dat een behandeling daarvan (op kosten van de zorgverzekering) aangewezen is. De rechtbank constateert dat het college het bestaan van angstklachten (die behandeld kunnen worden) niet objectief met een deskundigenoordeel heeft onderbouwd. Bovendien heeft het college niet onderbouwd waarom een behandeling van angstklachten in dit geval een doelmatige oplossing van het participatieprobleem zou zijn. Dat laatste aspect is interessant omdat dit lijkt te suggereren dat zelfs als een beroep op de zorgverzekering mogelijk zou zijn het verstrekken van een maatwerkvoorziening toch aangewezen zou kunnen zijn als die maatwerkvoorziening de meest doelmatige oplossing voor het bestaande probleem zou zijn.

 

 

Artikel delen