Geld voor de zorg is ook bedoeld voor de zorg. Organisaties en personen die het daar niet zo nauw mee nemen kwamen de laatste maanden bijna dagelijks in de media. Het ministerie van VWS had een dagtaak aan het beantwoorden van Kamervragen over deze berichten. Het programma Pointer publiceerde samen met Follow the Money een lijst van bijna 200 zorgaanbieders die wel érg veel winst maken.
Uit de reacties blijkt dat gemeenten lang niet altijd voldoende inzicht hebben in de werkwijzen die door sommige zorgaanbieders worden gevolgd. Om geld uit een zorgbedrijf te halen Nu er steeds meer voorbeelden komen van onverantwoorde situaties is het voor gemeenten een noodzaak om een goed inzicht op te bouwen in de werkwijzen die leiden tot het weglekken van geld uit de zorg. Op basis van een brede ervaring met gedegen en nette zorgaanbieders en een (helaas) goed zicht op minder betrouwbare organisaties brengen we tien manieren in beeld die gebruikt worden om (te) veel geld uit een zorgorganisatie te halen.
De in deze publicatie beschreven werkwijzen zijn voor een deel nadrukkelijk niet integer. Een ander deel benadert, of overschrijdt de grenzen van de wet. Dit is zeker het geval indien deze zijn gebaseerd op het plegen van valsheid in geschrifte. Een deel van de werkwijzen is naar alle waarschijnlijkheid ook strijdig met de geest of de letter van de overeenkomst tussen gemeente en zorgaanbieder. Voor zover het nog uitleg behoeft: de werkwijzen zijn nadrukkelijk niet beschreven om na te volgen. Met de beschrijving bieden we gemeenten een handreiking om meer alert te zijn op het onverantwoord uitnemen van gelden uit een zorgbedrijf. Dit als basis voor een effectieve aanpak.
Uit recent onderzoek bleek dat zorgaanbieders door de bank genomen niet veel rendement maken: het gemiddelde was 1,8%. De modellen die vaak worden gebruikt om een reële kostprijs te gebruiken voor de inkoop van Jeugdwet en Wmo door gemeenten rekenen meestal met 3 tot 5% marge. Alle organisaties op de lijst van Follow the Money maken boekhoudkundig een resultaat van 10% of meer. Hoewel ieder percentage een zeker element van willekeur in zich heeft ligt een marge van 10% op twee tot vijfmaal het niveau dat verwacht zou kunnen worden bij Jeugdweten Wmo-aanbieders. Het is dus geen onverantwoorde keuze om winsten tot 10% als gebruikelijk te accepteren, en om daarboven vragen te stellen.
Altijd hoor en wederhoor
Een innovatieve en net startende zorgondernemer kan ervoor kiezen om kwaliteit te garanderen, maar verder zo zuinig mogelijk aan te doen. De zorgaanbieder huurt ruimte in een goedkoop verzamelgebouw, hete personeel wordt keurig volgens de CAO betaald, maar niet daarboven. De organisatie heeft geen bedrijfsauto’s, maar gebruikt fietsen. De eigenaren werken erg veel uren en betalen zichtzelf een bescheiden salaris. Er wordt geen dividend betaald. Zo bouwt het bedrijf een buffer die stabiliteit biedt voor als het even wat moeilijker gaat. Op papier is de winst hoog. In de praktijk blijft al het geld voor de zorg. Dit soort hardwerkende ondernemers kunnen óók voorkomen in de groep die op papier meer winst lijkt te maken. Voor een aantal van de beschreven 10 werkwijzen geldt dat deze onder omstandigheden, of voor een korte periode te verklaren zijn. In alle gevallen geldt het advies: pas, na een goede voorbereiding, altijd hoor en wederhoor toe.
Bestuurders in de zorg zijn gebonden aan de Wet Normering Topinkomens (WNT), ook wel bekend als de Balkenende norm. Het is echter niet algemeen bekend dat niet iedere bestuurder in ze zorg meteen aanspraak maakt op het hoogste maximum van momenteel € 179.000 per jaar. Op basis van een puntensysteem moet eerst de zwaarte van de functie worden ingeschat. Bijvoorbeeld: een bestuurder van een kleine thuiszorginstelling, die werkt voor weinig gemeenten met een relatief geringe omzet heeft komt veel lager uit dan een bestuurder van een academisch ziekenhuis. De stelling: “wij houden ons aan de WNT-norm” kan en mag beantwoord worden met de vraag: hoe heeft u deze dan berekend? En: is deze wel onafhankelijk vastgesteld? Overschrijden van de WNT kan dus ook plaatsvinden onder het bekende maximum.
Het is gebruikelijk dat een drukbezette bestuurder van een zorgbedrijf een leaseauto ter beschikking krijgt. Ook hierbij geldt echter dat de auto in verhouding moet zijn toe het bedrijf. Een bestuurder van een kleine net gestarte zorgaanbieder die na een gesprek bij de gemeente van het parkeerterrein vertrok in een gloednieuwe BMW 7 serie gaf toch te denken. Follow the Money meldde dat er bij een zorgaanbieder een Kawasaki Ninja racemotor op de begroting staat. Dat lijkt niet echt een verantwoorde besteding van zorggeld.
Zorgaanbieders die onder he bereik van de Wet Toegelaten Zorginstellingen vallen (WTZI) mogen geen dividend uitkeren. Een wetvoorstel om dat wel mogelijk te make is in de Eerst Kamer blijven steken. Daarna is het recent door de minister van VWS op de lange baan geschoven. De WTZI is niet van toepassing in het Sociaal Domein, dus op zich is het uitbetaling van dividend toegestaan. De vraag doet voor: wat is normaal? De gemeente Almelo heeft recent in de beleidsregels Jeugdwet en Wmo vastgelegd dat een dividend boven 10% als niet meer normaal wordt beschouwd. Deze gemeente had eerder te maken van een zorgorganisatie waarvan de directeur/eigenaar een dividend kreeg uitbetaald van meer dan 60% van de zorgomzet. Maar ook een veel kleiner percentage kan aanleiding zijn voor een nader onderzoek. Een zorgaanbieder die verlies maakt en tóch dividend uitbetaald? Het is de vraag hoe dat mogelijk is zonder fondsen te onttrekken aan ene verantwoorde zorg.
Het is voor een gemeente ook van belang om de samenhang tussen de beloning van de bestuurders (zie 1), een management fee (zie 3) en het uitbetalen van dividend goed te analyseren. Indien de bestuurder tevens de holding beheert en ook (groot) aandeelhouder is komt de geldstroom langs drie wegen bij dezelfde persoon terecht. Echter, onder de huidige regels valt alleen de beloning onder de normering van topinkomens.
Binnen een holding komt het geregeld voor dat een van de bedrijven een management fee of een beheersvergoeding in rekening brengt. Dit kan een goede reden hebben. De bestuurder van meerdere bedrijven staat op de loonlijjst van één daarvan, en de kosten worden gedeeld. Het kan echter ook een manier zijn om de WNT-norm, die alleen let op loondienst, te ontlopen. Of het wordt ingezet als methode om geld over te hevelen van het ene naar het andere bedrijf zonder dat er een redelijke prestatie tegenover staat. Een beheersvergoeding naast een loonbetaling geeft zeker aanleiding tot vragen. Dat geldt nog een te meer als de beheerder (die betaald wordt via ene vergoeding) dezelfde persoon is als de bestuurder (die betaald wordt in loondienst).
In het Sociaal Domein komen een aantal franchiseformules voor. De franchisenemer heeft meestal het contract met de gemeente, maar moet een flink deel van de omzet afstaan aan de franchisegever. De franchiseformule zeker is toegestaan in Nederland, en in een aantal sectoren (zoals fast food) ook gebruikelijk. De vergoeding voor het gebruik van de naam en de formule wordt afgeruild tegen de extra omzet en de lager inkoopkosten die de ondernemer zelfstandig niet had kunnen realiseren. In het Sociaal Domein, waar “de omzet” (het aantal toegewezen cliënten) op een gehele eigen wijze worde bepaald is het de vraag of er altijd sprake is van en redelijke uitruil. Indien de franchisegever aanzienlijk meer vergoeding in rekening kan brengen dan de kosten van de diensten die hij aan de franchisenemer biedt lekt er zorggeld weg.
Recent kwam een zorgaanbieder in de media aan aan niet minder dan 10 andere zorgaanbieders een lening had verstrekt voor een totaal van bijna aan half miljoen. De helft van dit bedrag werd meteen afgewaardeerd als oninbaar. Om twee redenen was dit opvallend: het bedrijf had al een negatief eigen vermogen, en alle organisaties aan de ontvangende kant van de leningen werden direct of indirect bestuurd door dezelfde personen als de verstrekken zorgaanbieder. De minister gaf als antwoord op kamervragen: “een zorgaanbieder kan geen bank van lening zijn”.
Zorgaanbieders die onderdeel vormen van een holding, of die verbonden zijn in een groep bedrijven hebben vaak onderling een rekening courant. De organisaties verrichten betalingen voor elkaar, of moeten bijvoorbeeld de gezamenlijk huur van een pand nog verdelen. De onderlinge vorderingen worden (tijdelijk) geboekt als een rekening courant. Maar, die moet wel worden terugbetaald.
Een zorgbedrijf is niet bedoeld om de tekorten uit een andere activiteit in de holding dekken. Ook kan het nietzo zijn dat de rekening courant van de uitvoerende zorgorganisatie naar een controlerende holding van jaar tot jaar oploopt, zonder dat er ooit wordt afbetaald. Het zorggeld lekt dan via een omweg het zorgbedrijf uit.
Een geval apart zijn leningen aan de eigenaar, de bestuurder, personeelsleden of familieleden als persoon. Hoewel er bijzondere omstandigheden denkbaar zijn waarin het in bescheiden omvang en op duidelijke voorwaarden zou kunnen gebeuren, moeten persoonlijke leningen in de regel gezien worden als een werkwijze die dringend aanvullend onderzoek door de gemeente nodig maakt. Indien de persoonlijke lening zonder duidelijke voorwaarden en zonder zekerheden is verstrekt is de kans op niet terugbetalen groot. Dat is dus ook het weglekken van zorggeld.
Zorgaanbieders hebben hun panden vaak niet in eigendom. Dat er ruimte wordt gehuurd is op zich dus niet bijzonder. Maar: van wie wordt er gehuurd, en is dat tegen een realistische vergoeding?. Via het Kadaster en een site van het Rijk kan voor een gering bedrag van ieder pand worden achterhaald, wie de eigenaar is, welke hypotheek er op ligt en wat de WOZwaarde is. Een zorgbedrijf dat een pand huurt van de eigenaar, of van een familielid? Natuurlijk gebeurt dat vaak. Maar wat als de huur veel hoger is dan je zou kunnen verwachten? Daar lekt mogelijk zorggeld weg.
Het is niet ongebruikelijk dat een zorgbedrijf externe diensten inkoopt. De bedrijfsadministratie, de HR-functie, de ICT, de roostering van en communicatie met de medewerkers: er zijn gespecialiseerde dienstverleners die het overnemen zodat de aanbieder zijn handen vrij kan houden voor de zorg. De vraag is wel: worden daar reële tarieven voor berekend? Is er sprake van koppelverkoop? Landelijk werken diverse organisaties die aanbieden om kleine zorgaanbieders door een aanbesteding heen te leiden. Daar staat dan somstegenover dat over ieder uur zorg een bemiddelingsfee moet worden afgedragen. Of dat de administratie tegen een stevig tarief bij de bemiddelaar moet worden ondergebracht.
De bestuurder van een van de grootste thuiszorgaanbieders in het land is in het nieuws gekomen omdat hij tevens mede-eigenaar is van de ICT-leverancier van het bedrijf. Qua Governance (zie punt 10) kan de vraag worden gesteld of de rollen en verantwoordelijkheden voldoende zijn gescheiden. Maar er ligt ok de vraag: is de vergoeding voor de ICT-diensten marktconform? Als het zorgbedrijf aan het verbonden ICT-bedrijf veel meer dan gebruikelijk zou betalen voor de automatisering lekt er zorggeld weg.
Het is voor veel zorgaanbieders gebruikelijk om personeel in te huren. In de zorg is de arbeidsmarkt krap, dus er moet regelmatig worden teruggevallen op uitzendbureaus en bemiddelaars. Voor specialistische functies worden vaak ZZP-ers ingehuurd. Soms komen er daarbij opvallende patronen in beeld: (bijna) al het personeel komt van één klein uitzendbureau, en dat rekent een flinke marge. Het kom soms ook voor dat het personeel bij een detacheringsbureau wordt onderbetaald, terwijl het voor de volledige kosten of meer wordt gedetacheerd naar de zorgaanbieder.
Bij veel ingehuurd personeel is het dus zinvol om goed door te vragen naar de arbeidsovereenkomsten, de beloning en de detacheringstarieven. Zorgaanbieders huren soms voor hoge tarieven externe adviseurs in. Dat kan volkomen legitiem zijn: de administratie moet op orde worden gebracht. Een kleine organisatie heeft ondersteuning nodig bij een complexe aanbesteding. Het wordt echter opletten indien de adviseur familie van de eigenaar of bestuurder is, of indien de rol van de adviseur niet duidelijk kan worden gemaakt.
Je zou het niet verwachten gezien de vele berichten over de al dan niet penibele financiële situatie van (jeugd)zorgaanbieders, maar sommige organisaties hebben grote financiële reserves. Dat kan een goede reden hebben. Ieder bedrijf moet beschikken over een weerstandsvermogen, om tegenvallers mee op te kunnen vangen. Een aanbieder die binnenkort verouderde locaties moet opknappen of vervangen bouwt daar een verstandige reserve voor op. Bij stichtingen en ander non profits wordt vaak een duidelijke bestemming toegekend aan (een deel van de) reserves.
Echter, grote liquide reserves, zonder een duidelijke bestemming geven aanleiding tot vragen. Hoe was het mogelijk om deze op te bouwen? Waarvoor gaan ze in de toekomst worden ingezet? Bij een zorgaanbieder met een grote reserve, die echter snel daalt door voortdurende verliezen kan de vraag gesteld worden gaat dit wel de goede kant? Is dit een stabiele organisatie?
Het gaat ver terug. Al in Romeinse geschriften van rond het jaar 550 wordt beschreven dat het niet is toegestaan om in het zicht van een faillissement vermogen of bezettingen te onttrekken aan een onderneming. Naar de samensteller van de geschriften het dat Paulanieus handelen. En het is nog steeds niet toegestaan, nu op grond van artikel 42 tot en met 51 van de Faillissementswet. Toch valt in berichten over in problemen geraakte zorgaanbieders geregeld te lezen dat deze eerder failliet zijn gegaan, soms herhaaldelijke malen.
Het bepaald niet zo dat niet ieder faillissement Paulanieus is. Het bewust onttrekken van vermogen is ook niet altijd eenvoudig aan te tonen. In andere branches komen seriële faillissementen regelmatig voor (kijk maar eens op de sites van programma’s als Radar en Opgelicht). Vaak is er dan al een “opvolgend” bedrijf neergezet dat onder een (net) iets andere naam of met een (net) iets ander bestuurdersteam de activiteiten voortzet.
Indien dit bij zorgaanbieder gebeurt zorggeld verdwenen naar een andere plek dan de zorg. In het Sociaal Domein wordt een aankomend faillissement (zeker na het debacle van een grote landelijke thuiszorg aanbieder) vaak met lede ogen aangezien. De continuïteit van de zorg komt immers in gevaar, en het is een heel gedoe om de cliënten weer elders onder te brengen.
Met een alerte aanpak kan er voor worden gezorgd dat de gemeente vooraf de signalen oppakt. Jaarrekeningen staan verplicht op JaarverslagenZorg.nl. Verlies in meerdere jaren, een sterk dalend of negatief eigen vermogen, ze vormen in combinatie een niet te ontkennen signaal dat het niet goed gaat. Zorgaanbieders met bestuurders die eerder failliet zijn geweest verdienen daarbij extra aandacht.
De Governance code Zorg regelt dat er een onafhankelijke Raad van Toezicht erop toe ziet dat de organisatie zorg biedt van goede kwaliteit, die voldoet aan professionele standaarden en eigentijdse kwaliteits- en veiligheidseisen. Indien er spraken is van (zeer) grote financiële uitnamen uit het bedrijf zal dat onvermijdelijk op gespannen voet komen te staan met het kunnen leveren van verantwoorde zorg. Een onafhankelijke Raad van Toezicht hoort ook in te grijpen indien de bestuurder de wet overtreedt of zichzelf verrijkt met voor de zorg bedoelde gelden. Het ontbreken van een Raad van Toezicht kán verklaarbaar zijn (de organisatie is klein of net opgericht), maar het kan ook een signaal zijn dat het toezicht wordt ontlopen. Familieleden in de Raad van Toezicht, bestuurders die over en weer elkaars toezichthouder zijn, een Raad met in hoofdzaak vacatures, een Raad die nooit vergadert: het zijn allemaal signalen dat de governance onvoldoende is.
Er komt meer. Dit artikel is onderdeel van een set van vier. Binnenkort publiceren we:
10 manieren om (te) veel geld over te houden in een zorgbedrijf
10 verhalen die je altijd hoort als er (te) veel wordt overgehouden in het sociaal domein
10 startpunten voor een effectieve gemeentelijke aanpak
