In drie eerdere artikelen in de serie 'Fraude in de zorg' beschreef ik de werkwijze van minder betrouwbare zorgaanbieders: 10 manieren om (te) veel geld over te houden (1), 10 manieren om (te) veel geld uit een zorgbedrijf te halen (2) en 10 verhalen die gebruikt worden op het moment dat de gemeente een zorgbedrijf aanspreekt. (3) In dit vierde artikel geef ik 10 tips voor een effectieve gemeentelijke aanpak van zorgfraude.
Proclaimer
De vorige drie artikelen bevatten een zogeheten disclaimer: leer ervan, maar doe het vooral niet na. Voor deze vierde in de serie geldt een proclaimer: lees het met plezier en doe het naar hartenlust na. Geld voor de zorg is ook voor de zorg. Hoe meer gemeenten fraude effectief aanpakken, hoe minder geld er uit de zorg zal weglekken.
Inkoop in het sociaal domein gebeurt vaak op basis van verassend onduidelijke voorwaarden. De beleidsnota (of een visie, of een model) is dan bijgevoegd, maar daar blijkt lang niet altijd uit waar een zorgaanbieder aan moet voldoen, welke eisen worden gesteld aan de dienstverlening en wat wel of niet mag worden gefactureerd. Ogenschijnlijk kleine zaken kunnen daarbij grote gevolgen hebben. Het al dan niet vergoeden van reistijd, indirecte tijden, no/show kan in de praktijk 10 tot 20% effect hebben op de declaraties.
Het omschrijven van heldere, uitlegbare en toepasbare voorwaarden is een hele klus. Algemeen beleid, dat van nature een zekere neiging heeft tot wolligheid, zal moeten worden vertaald naar concrete termen. Bij een goede voorbereiding gaat daar veel tijd in zitten. Maar die krijg je terug in véél minder werk en veel meer duidelijkheid in het contractmanagement.
Gemeenten hoeven gelukkig ook niet alle voorwaarden zelf te verzinnen. Nederland kent een groot aantal landelijke standaarden en protocollen. Die zijn zonder uitzondering tot stand gekomen met inbreng van de brancheverenigingen. Vaak zijn ook de VNG, het ministerie van VWS, en gerenommeerde instituten als het NJI en Movisie betrokken. Niemand kan bezwaar hebben tegen het overnemen van een landelijke norm in het gemeentelijk Programma van Eisen. Zet alle landelijke in één document en het wordt een drempel waar een zorgaanbieder over moet om een gemeentelijke overeenkomst te krijgen. Voor nette zorgaanbieders is dat geen probleem: ze werken immers al volgens deze eisen. Voor bedrijven die alleen op gewin uit zijn wordt het echter lastig: hoe meer je moet doen om bij het snelle geld te komen, hoe minder interessant de gemeente is.
Er zijn nog steeds gemeenten waar een bedrijf een zorgcontract kan krijgen door simpelweg een kort aanmeldformulier, een Eigen Verklaring en een uittreksel Kamer van Koophandel op te sturen. Eenvoudig genoeg. De geachte was ooit dat de gemeente zorgaanbieders moet (kunnen) vertrouwen en pas op hoeft te treden bij het ontvangen van signalen. Dat is eigenlijk de omgekeerde aanpak: eerst laten we alle zorgbedrijven binnen, we wachten af tot het misgaat en dan gaan we pas ingrijpen.
De beste manier om problemen te beperken is meer werk te maken van de controle aan de voorkant. Onderzoek of er echt een kwaliteitscertificaat aanwezig is. Controleer bij Jeugdzorg of er SKJ-geregistreerde medewerkers in dienst zijn, controleer bij behandeling wie de regiebehandelaar is en waar deze in het BIG, NIP of NVO-register staat. Neem het financieel jaarverslag door en kijk of het bedrijf niet op omvallen staat. Of juist opvallend veel winst maakt. Bezoek bij dagbesteding of Beschermd Wonen eerst de locatie en bekijk of daar veilig en verantwoord zorg kan worden verleend.
Controleren aan de voorkant is ontegenzeggelijk veel werk. De ervaring van gemeenten die het al gedaan hebben is echter dat meer dan een derde van de inschrijvers niet weet waar te maken wat ze aanbieden. De ervaring is ook dat avonturiers al geeneens inschrijven. Die werken namelijk omgekeerd regio gebonden; dat komt terug bij punt 4.
Hebben gemeenten wel het recht om alles uit te vragen? Wel degelijk. De gemeente Almelo, die vooroploopt in deze aanpak, heeft inmiddels in vijf afzonderlijke kort gedingen gelijk gekregen. Recent sprak de rechter nog uit dat de gemeenten in Noord- en Midden Drenthe wel degelijk mogen vragen naar opleidingen, diploma’s en registratienummers. Het is niet in strijd met de Aanbestedingswet, niet met de Algemene Verordening Gegevensverwerking (AVG) en het is niet disproportioneel.
Het voordeel van goed controleren aan de voorkant is dat er meer vertrouwen kan worden gegeven in de verdere samenwerking. De gemeente heeft de aanbieders immers al goed getoetst.
Een inkoopprocedure in het Sociaal Domein eindigt in een privaatrechtelijke overeenkomst tussen de gemeenten en de zorgaanbieder. Het lijkt voor de hand te liggen, maar toch wordt het niet altijd voldoende gerealiseerd: dat is anders dan een publiekrechtelijke subsidie. In een privaatrechtelijke overeenkomst wordt precies geregeld wat er geleverd moet worden, onder welke voorwaarden en wanneer daar wel of niet voor moet worden betaald. Privaatrechtelijke overeenkomst zijn dan ook een stuk gedetailleerder en preciezer dan subsidiebeschikkingen. Toch zie je nog vaak overeenkomst langs de lijn: u heeft de aanbestedingsdocumenten gelezen, u heeft de formulieren ingeleverd, hier heeft u de overeenkomst. Dat lijkt eenvoudig en levert geen ‘meters papier’ op, maar de gemeente staat met lege handen als het fout loopt.
Het is toegestaan om in de overeenkomst een integriteitsclausule in te bouwen die stapsgewijs beschrijft welke maatregelen een gemeente kan nemen indien een gewoon gesprek met de aanbieder niet meer helpt. Dat loopt op van een ordegesprek, via een cliëntenstop, een verrekening, een terugvordering en een boete naar het opzeggen van de overeenkomst. Daarin kan ook worden geregeld dat de overeenkomst onmiddellijk kan worden opgezegd indien de zorgaanbieder of een bestuurder daarvan in strafrechtelijk staat van beschuldiging is gesteld. De gemeente hoeft dan niet tot het laatste hoger beroep te wachten tot er afscheid kan worden genomen van zo’n organisatie.
De overeenkomst kan ook goed worden gebruikt om een rem te zetten op het ontnemen van geld uit het zorgbedrijf. Gemeenten hoeven daarbij niet te wachten op de landelijke norm die de minister heeft aangekondigd. Met de onderstaande voorwaarden kom je ook al een heel eind:
Geen vergoedingen betalen aan bestuurders of andere personeelsleden die hoger zijn dan de WNT toestaat.
Geen leningen verstrekken aan bestuurders, toezichthouders, aandeelhouders, personeelsleden of derden, indien die geen verband houden met de te leveren zorg of niet zijn voorzien van een zekerheidsstelling en worden verstrekt volgens marktconforme voorwaarden.
Geen vastgoed huren, of diensten of producten afnemen van bestuurders, toezichthouders, aandeelhouders, personeelsleden of derden tegen voor de regio en de branche niet-marktconforme voorwaarden.
Geen management-, consultatie-, of franchisevergoedingen afdragen aan bestuurders, aandeelhouders, toezichthouders, personeelsleden of derden die niet marktconform zijn
Geen bedragen onttrekken aan de bedrijfsvoering op een voor de branche niet gebruikelijke, niet integere, dan wel niet marktconforme wijze.
Inkopen volgens de Open House-methodiek heeft onmiskenbaar een aantal voordelen. Vaak wordt aangevoerd dat de keuzevrijheid van de cliënt zo groot mogelijk kan worden gehouden. De werkwijze met ontwikkeltafels voor en ook na het toelatingsmoment maakt het voor de gemeente mogelijk om met zorgaanbieders in gesprek te gaan en te blijven. De methodiek heeft echter ook een onmiskenbaar nadeel: het aantal toe te laten aanbieders is in principe onbeperkt. Immers: iedereen die aan de eisen voldoet en die akkoord gaat met de basis- en deelovereenkomst moet worden toegelaten. Dat heeft voor sommige gemeenten en regio’s geleid tot letterlijk honderden aanbieders. Dergelijke aantal maken het bijzonder moeilijk om goed contractmanagement te voeren; het overzicht raakt zoek. De ervaring is bovendien dat de altijd opgenomen extra instroommomenten leiden tot continue verdere aanwas van inschrijvers.
In de klassiek bestuurlijk aanbesteding werden maar weinig eisen gesteld aan de aanbieders. Op grond van het zogeheten Tirkkonen arrest (ECLI:EU:C:2018:142) is het echter inmiddels mogelijk om voor de toelating duidelijke eisen te stellen, en die ook te controleren (zoals omschreven bij punt 1 en 2). Ook is het mogelijk, en een veel gemeenten en regio’s hebben dat al zonder veel ophef gedaan om het aantal instroommomenten voor nieuwe aanbieders te beperken, of om de instroom (tijdelijk) geheel stop te zetten. Na een kort geding dat de gemeente Almere heeft gewonnen is het ook duidelijk dat gemeenten bij latere instroomrondes als eis kunnen stellen dat een nieuwe aanbieder een aantoonbare toegevoegde waarde moeten hebben.
Er zijn inmiddels duidelijke signalen dat sommige zorgbedrijven werken volgens een omgekeerde regiobinding: eerste wordt uitgezocht waar de toetredingsdrempel het laagst is. Vervolgens wordt (op papier) een locatie geopend. Dan volgt een aanmelding. De aanwas van aanbieders is op deze wijze in regio’s met een ‘open’ Open House nog groter dan in andere regio’s. Dit biedt minder betrouwbare aanbieders de kan om naar binnen te glippen bij de gemeenten en regio’s waar de mogelijkheid om je in de massa te verschuilen het grootst is.
Gelukkig bevat Open House een regelmatig onderschat voordeel: de ingebouwde mogelijkheid om de voorwaarden en zelfs de overeenkomsten tussentijds te wijzigen. In vrijwel ieder overeenkomst Bestuurlijk Aanbesteden/Open House is de mogelijkheid opgenomen om, na voorafgaand overleg en met een tijdige aankondiging, zaken te wijzigen. Dat biedt de mogelijkheid om, met een goede voorbereiding, extra (kwaliteits)voorwaarden toe te voegen, een integriteitsprotocol in te bouwen, normen te stellen aan het onttrekken van geld aan de onderneming of voorwaarden te stellen aan extra instroom. Ook bij Bestuurlijk Aanbesteden/Open House overeenkomsten met een lange looptijd bestaat dus de mogelijkheid om tussentijds verbeteringen aan te brengen
Veel inkoopdocumenten en overeenkomsten in het Sociaal Domein zijn geschreven vanuit de (soms onuitgesproken) gedachte: we moeten iedereen altijd kunnen vertrouwen. Maar wat als dat niet altijd het geval is? Zonder cynisch te worden is het goed om er van uit te gaan dat waar de mogelijkheid van misbruik of fraude bestaat, deze verschijnselen uiteindelijk ook op zullen treden. Hoe groter het aantal zorgaanbieders, hoe groter nog deze kans.
Het is de moeite waard om intern de ‘cowboytest’ te doen. Zet virtueel de zwarte cowboyhoed op en probeer zoveel mogelijk onder de voorwaarden uit te glippen. Als dat (te) gemakkelijk gaat is het echt de moeite om er nog een keer naar te kijken. Als voorbeeld: de documenten geven niet aan wat bij dagbesteding de gemiddelde verhouding moet zijn tussen begeleiders en cliënten. Waar loopt dat in de praktijk op uit: 1:4, 1:8, 1:16? Het financiële voordeel is enorm, maar de kwaliteit van de begeleiding gaat omgekeerd evenredig naar beneden. Een andere: de stukken geven per zorgproduct alleen globaal aan welke opleiding noodzakelijk is, zoals MB0 versus HBO. Mag dan de begeleiding in een groep een persoon inzetten met MBO-2 Bloemschikken? Nog een: voor Jeugdzorg is een SKJ-registratie verplicht, met zoals dat erbij hoort ‘of gelijkwaardig’. Hoe gaan we om met de organisatie die de training ‘Valpreventie bij paardrijles’ gelijkwaardig vindt aan een SKJ-certificaat? Voorlopig de laatste: als er in de overeenkomst niets staat over het al dan niet vergoeden van de reistijd, wordt deze dan in de praktijk wel of niet in rekening gebracht? Ik heb het echt meegemaakt in een zaal met zorgaanbieders dat de helft dat niet deed (en daarover klaagde) en de andere helft het allang deed (maar dat nooit aan de gemeente had verteld).
Met andere woorden: als je er eens goed naar gaat kijken zijn de bestaande inkoopdocumenten en de overeenkomst vaak gatenkaas. Daar wordt helaas dankbaar gebruik van gemaakt. Soms in het spectrum ‘oprekken’, maar ook in het spectrum ‘oplichten’ (zie het schema in het tweede artikel). Een bestaande overeenkomst kan niet zomaar worden opengebroken, maar er is genoeg reparatiewerk mogelijk. Als je weet waar je moet zoeken en waar je vragen over moet stellen kom je met een thematische aanpak van het contractmanagement en de contractgesprekken al een eind. Bij een Open House (dat is wel het voordeel) kunnen de voorwaarden tussendoor aangepast worden. Bij een klassieke aanbesteding kun je met een ‘administratieprotocol’ echter ook een heel eind komen.
Hoe werkt dat nu precies, (te) veel verdienen in en (te) veel geld uit een zorgbedrijf halen? Uit het aantal lezers eerdere artikelen, en ook uit de storm van aandacht voor de publicaties en programma’s van Follow the Money, Reporter en Pointer blijkt dat daar veel belangstelling voor is. Ik raad iedereen aan om met name Follow the Money te steunen. Maar het zit dieper. Veel debatten in het sociaal domein gaan (terecht) over de vraag: hoe kunnen gemeenten en zorgaanbieders zich samen inzetten voor de transformatie? Gezien de problemen die er nog zijn moet deze dialoog blijvend worden gevoerd. Het is volkomen begrijpelijk dat van de kant van de nette aanbieders die zich hierbij inzetten gepleit wordt voor minder regels en meer vertrouwen. De aanbieders die niet goed te vertrouwen zijn zitten echter in de regel niet aan de ontwikkeltafel. Of ze zitten, bij grote bijeenkomsten, wel in de zaal maar je hoort ze niet. Een zorgcowboy heeft immers een gevestigd belang om onder de radar te blijven. Maar een mogelijkheid die opengaat voor nette aanbieders, die er nooit aan zouden denken om er misbruik van te maken, gaat ook open organisaties met een minder goed geweten. Met scherpe voorwaarden en een goede controle aan de voorkant (zie onderdeel 1 en 2) kan een gemeente meer ruimte scheppen voor vertrouwen tijdens de uitvoering. Maar ook dan ben je er niet. Bij de inrichting van de inkoop en de contracten zal een goede balans moeten worden aangehouden tussen samenwerking en vertrouwen aan de ene kant en het kunnen voorkomen van misbruik en fraude aan de andere kant.
De publicaties van Follow the Money hebben iets duidelijk gemaakt wat eigenlijk allang bekend had kunnen zijn. Zorgorganisaties zijn verplicht om veel informatie publiek te maken over de eigendomsverhoudingen en over de financiële handel en wandel van het bedrijf. Via www.jaarverslagenzorg.nl en www.kvk.nl is het goed mogelijk om zorgbedrijf te analyseren. Gemeentes hebben daar vaak weinig ervaring mee. Het begint met zoiets simpels als een inlogcode om informatie uit het Handelsregister te halen, en een toestemming om de kleine bedragen te betalen die daaraan verbonden zijn. Ook het goed lezen van bedrijfsconstructies en van financiële overzichten is binnen het sociaal domein geen wijdverbreide vaardigheid. Toch is het meer dan de moeite waard om dat te ontwikkelen. Waarom heeft een klein zorgbedrijf uitgaande leningen naar wel 10 ander de zorgbedrijven. En waarom hebben die allemaal (ongeveer) dezelfde bestuurders? En nog meer: waarom wordt de helft van die leningen bij voorbaat als oninbaar afgeschreven? Wordt het bedrijf soms financieel leeg getrokken? Waarom moet een zorgbedrijf bestaan uit een bijna onontwarbare kluwen van werk-BV’s, stichtingen, holdings en persoonlijke BV’s? Nog een: waarom staat op naam van Janszen Zorg BV ook nog dezelfde bestuurders VOF Janszen Zorg, de stichting Janszen Hulp en de eenmanszaak Janszen ingeschreven? Allemaal andere adressen, maar binnen loopafstand in dezelfde wijk.
Indien gemeenten zorgfraude effectief willen kunnen aanpakken is het onvermijdelijk om het vermogen te ontwikkelen om binnen het sociaal domein jaarverslagen te kunnen lezen en constructies te kunnen uitpluizen. Waar een vraag is bestaat een markt, dus gemeenten kunnen daarbij gebruik maken van de diensten van een aantal gespecialiseerde bedrijven die jaarverslagen kunnen doorlichten. Aan de andere kant: de gemeenten kunnen ook gebruik maken van de kennis die al in huis is. Binnen iedere gemeente is bijvoorbeeld een afdeling BBZ (uitkeringen aan zelfstandigen), waar men gewend is om jaarverslagen te lezen. Het kan ook geen kwaad om intern een cursus ‘Hoe lees je een jaarverslag?’ te organiseren.
Gemeenten en regio’s beschikken over veel ongebruikte informatie over zorgaanbieders. Alle aan- en afmeldingen en de facturatie verloopt immers via het berichtenverkeer. Dat bevat dus een immense hoeveelheid informatie. Met een big data-aanpak is het mogelijk om daar opvallende declaratiepatronen in te ontdekken. Dat is zeker van belang bij gemeenten en regio’s die aanbieders een mate van vrijheid geven om zelf de zwaarte van de zorg (en dus het tarief) te kiezen. Soms valt het patroon meteen op. Bij een gemeente waar de zorgbureaus zelf mochten kiezen tussen licht, midden of zwaar kreeg het onderzoek snel een conclusie: alle aanbieders kozen meer dan 85% voor zwaar. Dat leidde dus tot een andere discussie. Of de zorgaanbieder in de thuiszorg die het opgegeven aantal uren niet goed in overeenstemming kon brengen met de personeelsformatie. Ja, maar… de twee eigenaar-directeuren werken ook in de uitvoering. Dat zou kunnen, maar 52 weken per jaar ieder meer dan 80 uur per week lijkt toch wel onwaarschijnlijk. Soms is het verschil minder voor de hand liggend en kan de analyse de basis vormen voor een goed contractgesprek. In ieder geval: gemeenten en regio’s zitten op een enorme berg vrijwel nog ongebruikte gegevens. Met een goede data-analyse kan daar veel informatie uit worden gehaald. Dat maakt het eens te moeilijker voor een onbetrouwbare zorgaanbieder om onder de radar te blijven.
In het derde artikel beschreef ik het ‘omgekeerde gespreksritueel’ waar veel gemeenten bij na als vanzelf inlopen. Alles is erop gericht om vooral niet over de moeilijke zaken te praten. Een als dat onvermijdelijk wordt krijg je vaak een variant op de ‘tien verhalen die je altijd hoort’. Ik heb er in één contractgesprek wel een 7 kunnen turven.
De meest simpele stap is om de volgorde van de gesprekken om te draaien. Begin niet, zoals gebruikelijk, met de algemene ontwikkelingen en de nieuwe zaken. Start met de verantwoording en met het financiële deel. Als dat in orde is blijft er genoeg tijd over om bij te praten aan de inhoudelijke kant. Als het helaas niet in orde is blijft er meer tijd om er gedegen op in te gaan.
De tweede stap lijkt simpel, maar wordt (te) vaak niet gevolgd: bereid het gesprek goed voor. Het is maar al te vaak zo dat op het laatste moment nog wat losse informatie bij elkaar moet worden gehaald, of dat onderweg naar de afspraak nog even aan de administratie moet worden gevraagd ‘of er nog signalen zijn’. En nog zoiets: toen ik een keer met een (nette) zorgaanbieder mee ging naar een accountgesprek bleek dat de gemeentelijke vertegenwoordigers zich óók aan elkaar moesten voorstellen. Men zag elkaar daar letterlijk voor het eerst. Een niet betrouwbare zorgaanbieder kan zo’n slechte voorbereiding aangrijpen om ‘het uur vol te praten’ met algemene zaken en uit beeld te blijven, waarmee weer een aantal maanden extra tijd is verworven. Goed voorbereiden betekent ook: zorg ervoor dat de zorgaanbieder van tevoren de agenda krijgt, weet wat er besproken gaat worden en weet welke informatie en documenten overlegd moeten kunnen worden.
Iedereen kent wel het plaatje van zo’n draak met 10 koppen. Met enige zelfkennis moet je soms zeggen: kijk, dat is nu een gemeente. Het is lang niet altijd eenvoudig om tot een echt gecoördineerde aanpak te komen, op welk beleidsterrein dan ook.
We schieten er echter weinig mee op als een scherpe inkoopprocedure wordt opgevolgd met vrijwel geen contractgesprekken. Dat geeft het signaal: het zijn toch maar letters op papier. Het is ook moeilijk uit te leggen dat een zorgaanbieder die wegens mogelijke fraude in beeld komt koeltjes verteld dat het wijkteam van de week nog op de koffie is geweest om een uitbreiding van het aantal cliënten te bespreken. Ook niet handig: bij de inkoopprocedure wordt een aanbieder wegens het (volledig) ontbreken van voldoende geschoold personeel afgewezen. In de weken daarna worden alle cliënten, begeleid door de broer van de eigenaar, aangemeld als PGB-gegadigde.
Een effectieve gemeentelijke aanpak van zorgfraude is alleen mogelijk bij een echte gecoördineerde, waarbij de ‘draak’ tanden heeft omdat alle koppen dezelfde kant opstaan en samenwerken. Het is zonneklaar dat daar bestuurlijke commitment voor nodig is, want er spelen verschillende interne belangen. Het is ook duidelijk dat het niet gaat lukken zonder een stevige interne samenhang, over afdelingen en ambtelijke structuren heen. Het is nodig om prioriteiten te stellen, want je kunt niet alles tegelijk aanpakken of oplossen. En het is vooral nodig om zelf de agenda in handen te houden. Publicaties en programma’s als Follow the Money en Pointer vervullen een belangrijke taak door het onderwerp te signaleren en op de agenda te zetten. De vele Raads- en Kamervragen worden volkomen terecht gesteld, want het bestuur moet bereid zijn om zich te verantwoorden. Maar een echte aanpak van zorgfraude kan niet van incident naar incident springen. Met planmatige en goed georganiseerde aanpak voorkom je juist de incidenten.
(1) 10 manieren om (te veel) geld uit een zorgbedrijf te halen
(2) 10 manieren om (te) veel geld over te houden in een zorgbedrijf
(3) 10 verhalen die je altijd hoort als er (te) veel wordt overgehouden in het sociaal domein
