Boekrecensie: ‘Traumasporen’ door Bessel van der Kolk

De auteur beschrijft ook de historische worsteling om PTSS erkend te krijgen als stoornis en de aandoening zichtbaar te maken in de beroepspraktijk. Deze worsteling is nog niet over in ons land. Nog steeds worden trauma’s ondergeschikt gemaakt aan DSM-diagnoses (vaak verlegenheidsdiagnoses uit gebrek aan kennis), waardoor cliënten niet meteen de juiste behandeling krijgen. Dan zwerven ze van diagnose naar diagnose en van behandeling naar behandeling. Als die behandelingen geen resultaat hebben en het toestandsbeeld verergert worden ze ook nog eens van instelling naar instelling overgeplaatst, wat het probleem alleen maar erger maakt. Kinderen gaan niet meer naar school en blijven in ontwikkeling achter bij leeftijdsgenootjes door een gebrek aan competentie. Ze gaan snijden, proberen zich op te hangen of ontwikkelen eetproblemen om de controle over hun pijn en wanhoop te houden. Zoals Van der Kolk beschrijft proberen we het gedrag vaak te beheersen door pillen te geven, waar ze dan aan verslaafd raken, zonder naar de onderliggende oorzaak te kijken. Dan staan we te kijken dat die pillen niks oplossen, ze daar suf en dik van worden of in het ergste geval zelfs psychotisch.(1) Medewerkers weten het dan ook niet meer en gaan deze kinderen en volwassenen afzonderen in separeerruimtes (gebrek aan verbondenheid en autonomie). Iets wat hun wanhoop en PTSS aantoonbaar groter maakt en nieuwe trauma’s toevoegt aan de lange rij die er al is. Die trauma’s moeten later weer met EMDR worden behandeld. Dwang leidt tot blijvende beschadigingen aan het Zelf, zoals de auteur beschrijft.

In tientallen gevallen per jaar raken mensen, soms op zeer jonge leeftijd, in ons land dan op de duur ‘uitbehandeld’. Ze zien geen perspectief meer voor hun pijn. Ze melden zich aan voor euthanasie, springen voor de trein of houden op met eten en drinken. En dat terwijl we hun trauma’s adequaat hadden kunnen behandelen, als we die maar eerder hadden gezien. Bessel van der Kolk beschrijft uitvoerig de processen in de hersenen die aan deze pijn ten grondslag liggen en hoe we ze tijdig kunnen herkennen en behandelen. Een citaat:

“Nobody can ‘treat’ a war, or abuse, rape, molestation, or any other heinous event for that matter; what has happened cannot be undone, But what can be dealt with are the imprints of the trauma on your body, mind, and soul: the crushing sensations in your chest that you label as anxiety or depression; the fear of losing control; always being on alert for danger or rejection;….. (Niemand kan een oorlog of misbruik, verkrachting of een ander akelige gebeurtenis behandelen. Maar wat wel kunnen is cliënten leren omgaan met de traumasporen in hun lichaam die ze kennen als angst of depressie en die invloed hebben op je lichaam, je geest en je ziel; de angst om controle te verliezen en altijd op je hoede moeten zijn voor gevaar of afwijzing).” Een meisje in een jeugdgevangenis die ik dit citaat stuurde antwoordde mij:

“Dit stuk raakte mij, deze man snapt het.”

Een belangrijke boodschap in dit boek is wat we noemen self-silencing. Kinderen en volwassenen praten niet over negatieve jeugdervaringen, schamen zich voor seksueel misbruik waar ze geen woorden aan kunnen geven, en daarom missen hulpverleners deze trauma’s zo vaak. Zie hiervoor ook de hoofdstukken over trauma in het boek Leefklimaat! (Van der Helm, 2019). Ook het verschijnsel ‘dissociatie’ (p.278) waar veel hulpverleners moeite mee hebben zou standaard moeten worden opgenomen in het curriculum van hulpverleners, ook voor psychiaters en klinisch psychologen die PTSS en dissociatie nog te vaak ontkennen bij gebrek aan kennis. De auteur zegt op pagina 280 terecht: “we all have parts”. Dat komt overeen met moderne persoonlijkheidstheorieën van bijvoorbeeld Wrzus (2017) die in het ‘Mozaïek’ model (‘Tessera’) persoonlijkheid als een veranderbaar- en dus heelbaar construct ziet.

Het integreren van het Zelf door middel van traumatherapie voor ‘dissociatiedelen’, ‘Stemmen’ of ‘Alters’, of hoe ze ook worden genoemd is een belangrijke stap naar integratie en acceptatie van het verleden in het Zelf. Dat is vaak beter dan vechten, verstijven of vluchten in dissociatie, een aanpassings- of copingstrategie die op den duur tegen mensen gaat werken.

De auteur beschrijft ook hoe slachtoffers hun trauma soms blijven herhalen in hun gedrag. Hij noemt dat re-enactment. Dat stelt hulpverleners, maar ook politiemensen voor verbijstering: waarom laat een slachtoffer haar dader telkens weer binnen?

Het boek is kritisch over de huidige DSM-gestuurde praktijk die met ongeveer 300 stoornissen uitgaat van diagnoses in plaats van een verklarende probleemanalyse (zie ook Van Os, 2015), en daarmee onderliggende negatieve jeugdervaringen vaak mist. Bijna altijd wordt de stoornis geweten aan de cliënt zelf, terwijl we tegenwoordig beter weten: het gaat om een combinatie van biologische, psychologische en sociale kwetsbaarheden. En daarom werkt het beter als we het gedrag zien als een aanpassing aan een trauma (p. 278). Integratie betekent volgens van der Kolk leren om het verleden te integreren in het heden zonder iedere keer weer vast te lopen in het leven uit angst en paniek voor het verleden.

Nog erger wordt het als deze DSM-diagnoses de basis vormen van strafrechtelijke beslissingen. Van der Kolk schrijft ook (p.137): “the preambule to the DSM III warned explicitly that its categories were insufficiently precise to be used in forensic settings…..” (de preambule van de DSM III waarschuwde expliciet dat de categorieën niet precies genoeg waren om in forensische settingen te gebruiken), maar dat is precies wat er in Nederland wel gebeurt.

De auteur schrijft daarover verder (p. 182): “How can doctors, police officers or social workers recognize that someone is suffering from traumatic stress as long as he reenacts rather than remember? How can patients themselves identify the source of their behavior? If their history is not recognized, they are likely to be labeled as crazy or punished as criminals rather than integrate the past.” (Hoe kunnen dokters, politiemensen of sociaal werkers herkennen dat iemand lijdt aan traumatische stress als zijn gedrag daaruit voortkomt? Hoe kunnen patiënten dat herkennen? Als hun geschiedenis niet wordt gezien worden ze waarschijnlijk gelabeld als gek of gestraft als criminelen in plaats dat hun verleden wordt geïntegreerd in het heden).

Daarmee schenden we in mijn beleving fundamentele mensenrechten zoals het recht op een eerlijk proces. Van der Kolk breekt daarom ook een lans voor de introductie van het begrip ‘Developmental Trauma Disorder’ (Traumagerelateerde Ontwikkelingsstoornis), iets waar ik volledig achter kan staan.

Ook pleit hij voor een herstel van het ‘gebroken zelf’, waarbij hij Zelfmanagementtechnieken aanbeveelt, in lijn met het recente proefschrift van Roy Dings (2020). Vragen uit zijn proefschrift (wat is voor jou van waarde? Wat geeft je kracht en wat hoort bij jou?) vind je ook terug in het zelfmanagementgedeelte van ‘Traumasporen’.

In zijn pleidooi voor een ‘veilige haven’ (niet opsluiten, niet fixeren en niet afzonderen!) voor kinderen en volwassenen, zowel binnen en buiten de instelling als op school pleit Van der Kolk in zijn boek ook voor het belang van een positief leefklimaat voor getraumatiseerde kinderen en volwassenen en sluit daarmee aan op het speerpunt van ons eigen onderzoek.

Het tweede gedeelte van het boek wordt besteed aan werkzame principes in de behandeling en geeft daarmee hulpverleners goede tips voor de praktijk. Van der Kolk verwerpt in zijn boek het medische model en het idee dat PTSS een ‘gebroken been’ is dat met 6 weken gips standaard kan worden genezen. Mooi aan dit boek is dat het dan ook niet pleit voor één werkzame methode maar dat verschillende behandelingen de revue passeren, waaronder EMDR, yoga, systeemtherapie, neurofeedback en theater. Zelfmanagement staat centraal bij herstel zoals ook in het proefschrift van Roy Dings.

Dat trauma’s diepe sporen achterlaten in lichaam en geest wordt benadrukt in dit boek. Pijnlijk duidelijk wordt in dit boek, is dat we nog steeds zo weinig van trauma afweten en we het daarom soms ontkennen. Nog pijnlijker is dat we in de behandeling van deze cliënten, zonder de verkeerde bedoeling te hebben, door een gebrek aan herkenning en de juiste behandeling, ernstige schade kunnen toebrengen. Het boek is daarom ook een terecht pleidooi om het ‘medische model’ bij PTSS te vervangen door geïntegreerd ‘bio-psycho-sociaal-model’. Het is immers geen gebroken been.

In de VS zijn volgens de auteur meer dan 150 nationale traumacentra die actief met elkaar samenwerken. Het wordt hoog tijd dat we in Nederland dit voorbeeld volgen.