De betere jeugdhulp is haalbaar én betaalbaar

Door Charles de Monchy & Bert Bröcking

Op 24 april stuurde staatssecretaris Blokhuis twee rapporten naar de Tweede Kamer. De een met een portret van vijf gemeenten die de jeugdhulp sinds 2015 sterk verbeteren, de ander met voorstellen om de uitgaven aan jeugdhulp te beperken. We vatten de rapporten kort samen, en concluderen dat sturen op kwaliteit beter werkt dan beknibbelen op gebruik, een lerend stelsel goud waard is en transformeren geduldig werk vereist.

Vijf gemeenten verbeteren hun jeugdhulp

Een multidisciplinair onderzoeksteam van het Verwey Jonker-Instituut en de Radboud Universiteit brengt met vijf indringende portretten positieve ervaringen van gemeenten met de opzet van jeugdhulp in kaart.(1) In die gemeenten zijn jeugdigen en gezinnen blij met de jeugdhulp, willen professionals er graag werken en is de gemeenteraad tevreden met het resultaat. Het team concludeert:

De vijf gemeenten (..) bevinden zich, budgettair gezien zeker, in veiliger vaarwater. Ze lijken er daadwerkelijk in te slagen om:

• de juiste hulp op maat te bieden door meer inzet op preventie, de-medicaliseren, en het uitgaan van de eigen kracht of het versterken van het normale leven;

• meer samenhang binnen de jeugdhulp te realiseren door middel van samenwerking en innovaties in ondersteuning, jeugdhulp en zorg; en

• meer ruimte te creëren voor generalistische en specialistische professionals om de juiste hulp te bieden.

Dat was de bedoeling van de Jeugdwet, dus is het interessant om te kijken hoe ze dat hebben gedaan. We vatten hun succesvolle aanpak samen in vijf punten:

• Gemeenten zijn al zo’n tien jaar geleden (!) met aanbieders, professionals en ouders in gesprek gegaan om te kijken hoe de jeugdhulp het beste ingericht kan worden;

• Teams in de buurt verlenen ambulante hulp, en doen dat samen met specialisten, zo laagdrempelig als maar kan.

• Gemeenten helpen de samenwerking met (huis)artsen, scholen, welzijn, sociaal werk, schuldhulpverlening en veiligheid te vormen en te onderhouden;

• Er zijn stabiele, langlopende contracten met de aanbieders van jeugdhulp;

• Jaarlijks trekken ze lessen over wat beter kan, en voeren dat door.

De overheid wil meer controle

Een ambtelijke werkgroep van Rijk en VNG onder leiding van Marianne Sint(2) heeft voorstellen uitgewerkt om de uitgaven aan jeugdzorg te beperken, omdat gemeenten gemiddeld veel meer aan jeugdhulp uitgeven dan dat ze van het Rijk krijgen.(3) De commissie Sint heeft 23 maatregelen om de uitgaven te beperken doorgerekend en beoordeeld op haalbaarheid. Onderstaande tabel zet de maatregelen en de verwachte besparing op een rij.

Bron: cie. Sint, samenstelling auteurs

In dit overzicht valt ons op dat de cie. Sint veel verwacht van beperken van de reikwijdte , inperken van externe verwijsroutes en invoeren van een eigen bijdrage.

Sturen op gebruik betekent dat de overheid de verwijsvrijheid van artsen en gecertificeerde instellingen inperkt om jeugdigen en gezinnen die nu nog hulp krijgen uit te sluiten. De overheid gaat dan via een wet bepalen wie zorg nodig heeft. De overheid op de stoel van de behandelaar lijkt ons geen goed idee.

Het ontwikkelen van een lerend stelsel ziet de cie. Sint vooral als het professionaliseren van de uitvoeringsvarianten bij de gemeenten. Dat is een smalle interpretatie van een lerend stelsel, en men heeft geen idee wat dat kan opleveren. Wij hebben daar wel een idee over, komen we straks op terug. Beheersen van de uitvoeringslasten ziet de cie. Sint vooral als een oefening standaardiseren, zodat aanbieders en in mindere mate gemeenten hun administratieve lasten kunnen beperken.

Sturen op kwaliteit leidt tot minder uitgaven

Om meer zicht te krijgen in de relatie tussen kwaliteit en middelen hebben we de zorguitgaven en inkomsten van de vijf succesvolle gemeenten(4) vergeleken met de andere 350 gemeenten, op basis van de database van It’s Public. Daarbij moeten we bedenken dat de vijf succesvolle gemeenten een hoge kwaliteit jeugdhulp bieden tegen relatief lage kosten. Het gemiddelde tekort van de vijf succesvolle gemeenten bedraagt 16%, bijna de helft van het tekort van de andere gemeenten gezamenlijk.(5) Daarbij is het opmerkelijk dat het tekort van succesvolle gemeenten sinds 2017 daalt, terwijl dat van de andere 350 gemeenten in 2019 nog hoger is dan 2017.

Wat opvalt in de portretten van succesvolle gemeenten is dat beheersen van de uitgaven niet het startpunt is, zij werken vanuit een gezamenlijke visie op kwaliteit. Zij gaan met gezinnen en professionals om de tafel zitten om te kijken wat er nodig is en hoe de jeugdhulp het beste georganiseerd kan worden. Dit lijkt niet te leiden tot meer zorggebruik.(6)

Of sturen op zorggebruik tot hogere uitgaven leidt omdat de kosten sneller stijgen dan dat het gebruik afneemt zullen we nader moeten onderzoeken.

Een lerend stelsel is goud waard

In bovenstaand grafiekje zien we ook hoeveel een betere benutting van de middelen oplevert voor succesvolle gemeenten: 30 -16=14% van het budget van € 5,5 mld. in 2019, dat komt overeen met € 770 mln. als we extrapoleren naar alle gemeentes. Wij kwamen eerder via een andere route op een vergelijkbaar bedrag uit(7) bij het inschatten van vermijdbare systeemkosten. Gemiddeld gaat ongeveer de helft van het budget naar hulpverlening, de andere helft zijn systeemkosten; 8% van het budget gaat naar Rijk en gemeente, 21% van het budget gaat naar coördinatie door niet-hulpverleners(8), blijft over 71% voor de hulpverleners. Zij besteedden in 2019 gemiddeld 41% van hun tijd aan de organisatie van de hulp(9) (coördinatie en verantwoording), dus blijft ca. 50% over voor hulp. Let wel, dit is het gemiddelde beeld, er zijn verschillen tussen gemeenten. Er gaat dus grofweg 2,75 mld. naar directe hulp, en 2,75 mld. naar systeemkosten.

Succesvolle gemeenten slagen er kennelijk in de samenwerking binnen het gemeentelijke jeugdnetwerk zodanig te verbeteren dat hulpverleners en gezinnen enerzijds beter gebruik maken van elkaars aanvullende expertise, en anderzijds meer tijd kunnen besteden aan hulpverlening en minder tijd kwijt zijn aan coördinatie. Zo krijgen ze door slim samenwerken meer gedaan met minder inspanning, en dat zien we in de terug in de cijfers. Een deel van die 770 mln. kan verklaard worden door lagere uitvoeringslasten, maar zelfs als we de schatting van de cie. Sint overnemen, blijft er ca. € 500 mln. over die op het conto moet komen van een betere organisatie via het lerende stelsel.

Kenis en Cambré(10) hebben laten zien dat organisatienetwerken complexe taken aankunnen die individuele organisaties te machtig zijn. Dat zien we nu ook in succesvolle gemeenten gebeuren: de jeugdhulp functioneert als organisatienetwerk met als typisch kenmerk dat zij ieder jaar betere hulp leveren met de beschikbare middelen. De organisatorische details en de aard en grootte van de voordelen zijn onderwerp van nader onderzoek. We kunnen de waarde van lerende netwerken slechts ruw inschatten, maar die zouden nog wel eens veel groter kunnen zijn dan dat we op dit moment kunnen zien.

Transformeren vergt geduld

Kortom: de ervaring wijst uit dat sturen op kwaliteit en een lerend systeem veel oplevert, en we voorzichtig moeten zijn met beknibbelen op de toegang en morrelen aan de verwijsvrijheid. In een recente reflectie constateert het NJI(11):

Een eenvoudige oplossing voor de transformatie van de zorg voor de jeugd bestaat niet. Toch blijven we die zoeken. Te nemen barrières projecteren we daarbij te gauw op het stelsel. Dat leidt af van de eigenlijke opgave: werken aan doelgericht, vasthoudend en verbindend beleid.

Inderdaad, ‘de transformatie’ is een fictie, het is vallen en opstaan om de jeugdhulp verbeteren. Tegelijkertijd valt ons op dat er wel degelijk overeenstemming is welke kant het op moet: uitgaan van wat gezinnen nodig hebben, meer autonomie voor professionals en samenhang in de jeugdhulp.(12) En dan zijn er organisatienetwerken waar ze dit al doen!

We hebben dus meer tijd én aandacht nodig om ‘dat wat werkt’ breder te benutten. Laten we hopen dat nu gemeenten op basis van de arbitrage extra geld voor jeugdhulp krijgen, er ook meer ruimte komt om uit te wisselen wat werkt en serieus van elkaar te leren. Het arbitrageadvies(13) bevat wat dat betreft enkele lichtpunten. De commissie beveelt aan meer in te zetten op benchmark en leren, en verwacht daarvan een effect van 262 mln, substantieel meer dan wat de cie. Sint er van verwacht. Daarnaast beveelt de arbitragecommissie meer aandacht voor sturen op kwaliteit, en geeft aan dat kwaliteit en doelmatigheid hand in hand gaan.

Wat ons betreft is de sleutel dat het extra geld gebruikt wordt om de praktijk van de jeugdhulpverlening te verbeteren, waardoor de kosten voor coördinatie en verantwoording kunnen dalen. De betere hulp is nu al betaalbaar, daar kunnen we veel meer mee doen.