Er lijkt een breed gedeelde consensus dat de Nederlandse jeugdzorg, jeugd-GGZ en GGZ niet naar behoren functioneren, ondanks het feit dat we er veel in investeren - meer dan de meeste andere landen. De observatie is weliswaar dat er heel veel GGZ-activiteit is, maar dat juist de mensen met de meeste zorgbehoeften vaak moeite hebben om in de zorg te komen.
Het is belangrijk om te erkennen dat dit complexe materie is in een krachtenveld van belangen en Nederland-specifieke omstandigheden. Nederland heeft twee separate zorgbureaucratieën: een in de zorgverzekeringswet (Zvw) die gaat over evidence-based behandelen van ziekte en een in het kader van de wet maatschappelijke opvang (Wmo) die gaat over maatschappelijke zorg om mensen te helpen bij het leven. De Zvw is zodanig ingericht dat er sprake is van gereguleerde markwerking: behandelaars mogen een GGZ-activiteit beginnen, gericht op een specifieke patiëntencategorie. Er is geen regionale afstemming over de totale GGZ-capaciteit en wie wat doet voor welke patiëntencategorie.
Er werken een kleine 100.000 mensen in de zorg, wier werknemersbelang wordt behartigd door GGZ Nederland. MIND is de door VWS bekostigde partij die probeert een weg te vinden tussen het grassroots patiëntengeluid en de ambtelijke overlegtafels waar bestuurders en beleidsmedewerkers beslissen over GGZ-brede dossiers. De academische psychologie en psychiatrie hebben een kennishuis opgebouwd dat is gebaseerd op DSM-diagnosen en evidence-based richtlijnen. Overheid en Zorginstituut Nederland sturen binnen de gereguleerde marktwerking op een prestatiemodel dat is ontleend aan het Amerikaanse gedachtegoed van value-based health care (VBHC). Volgens VBHC kan GGZ-zorg het beste worden ingekocht op basis van concurrentie rond meetbare medische uitkomsten. In de GGZ zou dit betekenen dat de instelling die de meeste symptoomreductie kan laten zien tegeneen bepaalde prijs, geprioriteerd in aanmerking komt voor inkoop van zorg.
Terwijl de GGZ worstelt om onder de gereguleerde marktwerking een acceptabel niveau van functioneren te vinden, vindt er een parallele GGZ-beweging plaats in de Wmo. Steeds meer gemeenten zijn bezig met het oprichten van herstelacademies, plekken waar mensen met psychische problemen terecht kunnen om in een opleidingsmodel te leren omgaan met hun klachten. Herstelacademies zijn veelal GGZ- en DSM-vrije plekken, die toenemend populair zijn bij patiënten omdat ze voorzien in zorgbehoeften waar de GGZ vaak geen antwoord op heeft.
De ‘Nieuwe GGZ’ is een beweging die de afgelopen vijf jaar met analysen, observaties van buitenlandse zorgsystemen, bestudering van de internationale literatuur, pilots (www.samenbeter.org), onderzoek en publicaties heeft geprobeerd om een oplossingsgerichte analyse uit te voeren van de situatie in de Nederlandse GGZ (Delespaul et al., 2016, Delespaul, 2019, van Os, 2018, 2019, van Os et al., 2017, Van Os and Delespaul, 2018, van Os et al., 2019). Op basis van het werk de afgelopen vijf jaar in het complexe krachtenveld van de Nederlandse GGZ komen wij tot de volgende 5 aanbevelingen om de huidige impasse te doorbreken.
Stop de expanderende medicalisering van psychische variatie in een almaar uitdijende GGZ en investeer in het creëren van ruimte voor psychische variatie en een weerbare samenleving. Help jongeren weerbaarheid te ontwikkelen voor een toxische omgeving die de nadruk legt op maakbaarheid, meetbaarheid en individueel succes als ‘keuze’. Beleg niet alle middelen in de ‘achterkant’ (ziektebestrijding) maar kijk ook naar de ‘voorkant’ (weerbaarheidsbevordering).
De prevalentie van diagnosticeerbaar psychisch lijden is jaarlijks 20% van de populatie terwijl de capaciteit van de GGZ slechts 7% is. Dit betekent dat er publieke (d.w.z. breed toegankelijke en gratis) vormen van GG nodig zijn om aan de totale vraag te kunnen voldoen. Te denken valt aan:
online communities met daarachter een markt van gratis, minimally ‘blended’, eHealth zoals Proud2bme.nl (jaarlijks 3 miljoen bezoekers) en PsychoseNet.nl (jaarlijks 2 miljoen bezoekers) die 24 uur per dag in de lucht zijn en veel problemen kunnen kanaliseren;
Eerstelijn groepintakes (niet alles 1-op-1 willen doen in de behandel-GGZ), large group therapies voor angst/depressie/verslaving, mindfulness centra en At-Ease inlooppunten voor jongeren waar veel GGZ-problemen (anoniem) kunnen worden gekanaliseerd voor een fractie van de GGZ-prijs in de Zvw.
In het hele land springen herstelacademies, waar (familie)ervaringsdeskundigen een opleiding bieden in hoe je ondanks psychische problemen toch weer perspectief kan leren zien en stappen kan leren zetten naar (soms nieuwe) doelen en een zinvol bestaan, als paddenstoelen uit de grond. Een goed voorbeeld is ENIK in Utrecht. Ze worden nu veelal bekostigd uit de Wmo, maar in feite bieden ze de uitkomsten waar patiënten om vragen (herstel van perspectief en leven) maar die de GGZ niet kan bieden, omdat ‘behandelen’ in de GGZ veelal uitgaat van het medische evidence-based model van symptoomreductie.
De problemen in de GGZ zijn grotendeels terug te voeren op de ‘mythe van de specialisatie’: dat voor elke DSM-diagnose een aparte specialistische behandeling nodig is. Instellingen en 'zorgpaden' binnen instellingen selecteren de ‘cleane’ patiënten waar ze in ‘gespecialiseerd’ zijn met als gevolg dat de ‘moeilijke’ of ‘complexe’ patiënten (alles wat een combinatie is van suïcidaliteit, chronische psychose, agressie, verstandelijke beperking, ernstig autisme, verslaving en persoonlijkheidsstoornis) breed geweerd worden. Het wetenschappelijke bewijs laat echter zien dat ‘specialisatie’ een mythe is. Of het nou gaat over anorexia, psychose of trauma: GGZ-behandeling gaat over mensen motiveren, of zelfs verleiden, om een verandering aan te gaan waar ze ambivalent over zijn. Dit effect wordt bereikt door de mate van de therapeutische relatie (menselijkheid, patiëntgerichtheid, je kwetsbaar op durven stellen, iemand niet laten vallen), en de mate van ervaring én ervaringsdeskundigheid van de professional. Met andere woorden: alle psychologen en psychiaters in de GGZ hebben in principe de opleiding en daarmee ook de plicht om het hele spectrum van psychisch lijden te behandelen en om complexe problematiek te prioriteren. Wie geen ‘moeilijke’ of ‘complexe’ patiënten wil prioriteren en behandelen kan niet werken in de GGZ die wordt bekostigd uit maatschappelijke middelen.
Mensen zijn niet gesplitst in een ‘ziekte’-deel en een ‘leven’-deel: goede hulpverlening is mensen helpen bij het bereiken van de doelen die voor hen het leven zinvol maken. De splitsing van de zorg in separate, niet-samenwerkende bureaucratieën, met een deel dat is gericht op evidence-based symptoomreductie, goedgekeurd door het Zorginstituut Nederland voor toelating in het basispakket van de zorgverzekering, en een deel dat is gericht op sociale participatie in de Wmo, maakt dat de juiste zorg niet integraal kan worden ingezet.
Bij psychisch lijden zijn nieuwe vormen van zorg nodig op het snijvlak van de Zvw en de Wmo, gericht op social holding, zoals housing first, Individual Placement and Support, werken volgens JIM en andere resource methoden gericht op het netwerk van familie en naasten, RACT, open dialogue, community retreats, en kwartier maken. Ook nauwere samenwerking met de huisarts om lichamelijke gezondheid te bevorderen is noodzakelijk. Een sociale economie is het principe van een aparte, consumer-run 10-euro-per-uur lokale economie creëren die mensen kunnen gebruiken als opstap naar de reguliere 40-euro-per-uur economie. Ook dit dient te worden gerealiseerd op het snijvlak van de Zvw en de Wmo. Vaak gaat het niet om meer geld, maar om het wegnemen van de bureaucratische regels die samenwerking frustreren en burgerinitiatieven onmogelijk maken.
Auteurs: Jim van Os (Hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie en Publieke GGZ bij het UMC Utrecht) en Philippe Delespaul (Hoogleraar Zorginnovaties in de GGZ bij het Maastricht UMC+)
Delespaul, P., Milo, M., Schalken, F., Boevink, W., & Os, J. van, (2016). GOEDE GGZ! Nieuwe concepten, aangepaste taal, verbeterde organisatie. Diagnosis Uitgevers: Amsterdam.
Delespaul, P., (2019). [Indicating care: quite a challenge]. Tijdschrift voor Psychiatrie 61, 303-304.
Os, J. van, (2018). ‘Multi-expert’ eCommunities as the basis of a novel system of Public Mental Health. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 96, 62-67.
Os, J. van,(2019). An analysis of the degree of unexplained small-area variation in costs of mental health care: towards a model of evidence-based commissioning of care? Tijdschrift voor Psychiatrie 61, 617-625.
Os, J. van, Berkelaar, J., & Hafkenscheid, E.A.A., (2017). Benchmarken: doodlopende weg onder het mom van ‘ROM’. Tijdschrift voor Psychiatrie 59, 247-250.
Os, J. van, & Delespaul, P., (2018). Een Valide Kwaliteitskader Voor De GGZ: Van Benchmark-ROM Aan De Achterkant Naar Regionale Regie en Co-creatie Aan De Voorkant. Tijdschrift voor Psychiatrie 60, 96-104.
Os, J. van, Guloksuz, S., Vijn, T.W., Hafkenscheid, E.E.A., & Delespaul, P., (2019). The evidence-based group-level symptom-reduction model as the organizing principle for mental health care: time for change? World Psychiatry 18, 88-96.
