Enkele decennia geleden keken we verschrikt op bij de gedachte dat een buitenlandse investeerder geïnteresseerd zou zijn in een lokale voetbalploeg. Voetbalwedstrijden hadden immers alles te maken met identiteit en met de uitdaging om het als gemeenschap -dorp of stad- op te nemen tegen een ander dorp of stad. De voetbalgemeenschap was een drijvende kracht van onze identiteit. Wat had een buitenlandse investering hiermee te maken? Voetbal, zo dachten we, gaat om wie we zijn. Om het samenzijn en om erbij te horen. Maar nadat de Russen, Chinezen en Arabieren kwamen is een voetbalwedstrijd een gevecht tussen multinationals geworden. Een gevecht van investeringen met in het beste geval een extra entertainmentgehalte. Maar de geest is eruit. De oorspronkelijke supporter blijft vervreemd achter. Ondertussen zijn we hierin gaan berusten. Misschien is de sportieve spanning groter geworden. En voetbal is nog steeds entertainment.
Om eerlijk te zijn kon ik nooit warmlopen voor voetbal en voelde ik nooit de drive om bij een voetbalgemeenschap te horen. Maar toen enkele jaren geleden in België een openbare aanbesteding werd uitgezet om een nieuwe forensische kliniek in Gent uit te baten en een commerciële partner het contract binnenhaalde schreeuwde haast iedereen in de zorg in België moord en brand.(1) Hoe kan het zijn dat de ministerraad deze intensieve klinische psychiatrische zorg aan een commercieel bedrijf kon overdragen? De commerciële ‘winnaar’ was de Parnassia Groep in een gezamenlijk bod met haar ‘cateraar’ Sodexo. Wat we in Nederland reguliere zorg noemen werd in België gezien als een ethisch verraad, waarbij de zorg voor de meest kwetsbaren werd verkwanseld aan het grootkapitaal.
Elke ‘goede huisvader’ moet de best mogelijke (financiële) afwegingen maken voor zijn gezin. Zo verwachten we ook van de overheid dat deze zich inspant om de best mogelijke zorg te borgen tegen een maatschappelijk betaalbare prijs. Het gaat immers om ons belastinggeld). Om dit te realiseren werd gekozen om de GGZ als een markt te organiseren waarbij de overheid en zorgverzekeraars hopen dat keuzes en investeringen de kwaliteit zullen borgen. Maar de marktwerking werd slecht geframed. Markten werken bij een beperkte vraag en een relatief overaanbod. Om in de gunst van de klant te komen moet de aanbieder haar producten aantrekkelijk maken (de beste kwaliteit voor een aanvaardbare prijs). De keuzes van duizenden individuele klanten dwingen aanbieders om met elkaar te concurreren en hierdoor te excelleren.
In de Mediamarkt kom je als klant binnen en kies je tussen verschillende TV’s. Je maakt een persoonlijke keuze op basis van je budget, de grootte van het scherm in combinatie met de ruimte in je huiskamer, de beeldkwaliteit en je budget. Maar beeld je een Mediamarkt in waar tientallen klanten aanschuiven, maar slechts drie TV’s beschikbaar zijn. Op dat ogenblik is er voor de producent geen enkele drive meer om haar product te innoveren. Dit is de situatie in de GGZ: de vraag is een veelvoud van het aanbod. Aanbieders hebben geen enkele drive om een betere prijs-kwaliteit-verhouding te bieden. De lijdende patiënt heeft geen keuze, valt tussen wal en schip of wacht oneindig op een ellenlange wachtlijst.
De marktwerking in de GGZ is totaal verkeerd vormgegeven, waardoor een omgekeerde beweging is ontstaan: de zorgaanbieder is de ware klant en maakt beslissingen op basis van een optimale prijs-kwaliteit verhouding voor de aanbieder zelf, en niet voor de lijdende zorgvrager. Onder deze omstandigheden creëert de marktwerking een mechanisme waardoor de ‘makkelijkste’ patiënten worden uitgekozen met de grootst verwachte winst (cherrypicking). Dit geldt voor de grote GGZ-voorzieningen maar ook voor de goedbedoelende professional in de Nederlandse GGZ. In ons kwaliteitsbeleid hebben we individuele medewerkers een autonome verantwoordelijkheid gegeven (BIG, specialistische registratie, accreditatie) als professional. Hierbij speelt beroepsgroepen-profilering vaak een belangrijkere rol dan de interdisciplinaire samenwerking die het veld vraagt. Deze autonome professional staat voor de volgende vraag: hoe werk je in een omgeving waar jouw autonomie onder curatele staat en je potentieel zelfs in risicovolle omstandigheden (in strijd met het beroepsstatuut, en dus laakbaar) opereert?
De oplossing is om de risicovolle zorg te ontvluchten, ontslag te nemen en te gaan werken als vrijgevestigde, ZZP’er of in een kleinschalige maatschap. Het werk heeft minder professionele risico’s, de behandelingen zijn vaker succesvol (want de ernst is gemiddeld lager) hetgeen de professionele identiteit ten goede komt, het salaris is beter en de administratieve last beperkter. Kortom, de ideale werkomstandigheden. Wie blijft werken in de reguliere GGZ krijgt progressief een minder aantrekkelijke baan, meer persoonlijke risico’s, minder leuke klussen (crisisdienst) en voor een lager salaris (vaak 25-50% minder). Ook de braindrain in de ggz is een gevolg van slechte vormgeving.
We hebben allemaal ‘boter’ op ons hoofd omdat we, toen de voormalige minister van Volksgezondheid een poging deed om de markt ‘eerlijker’ te reguleren, we met z’n allen moord en brand schreeuwden omdat de ‘vrije artsenkeuze’ in het geding kwam.
Door de speling van deze elementen is de Nederlandse GGZ een lucratieve markt geworden. Dit zeg ik niet, maar blijkt uit de overname van Nederlandse GGZ-ketens door internationale investeringsmaatschappijen. Dat dit gebeurt is op zich een sterke indicator dat er, althans in de perceptie van investeerders, in de Nederlandse GGZ geld te verdienen valt. Op zich ben ik niet tegen het vrije ondernemerschap. Ik vind dat de grote Nederlandse zorginstellingen door de jaren heen logge tankers geworden zijn, die heel moeilijk van koers veranderen. Dit maakt hen een gemakkelijke prooi, hetgeen ook blijkt uit de moeite die ze hebben om uit de rode cijfers te blijven. Disruptieve strategieën lijken de enige mogelijkheid.
Met de bestaande spelregels maak ik me echter ernstig zorgen over de hulp die de minder lucratieve patiënten aan het einde van het zorgspectrum zullen krijgen. Traditionele zorginstellingen zijn de bewakers van de ‘geprioriteerde’ zorg. Zij blijven het sluitstuk (of bieden een vangnet) voor de meest ernstig zieken in onze maatschappij. En dat doen ze (voorlopig) tegen beter weten in. Want je moet wel ‘Gekke Henkie’ zijn om deze rol op te nemen. Bankiers en concullega’s gaan met de winsten lopen en zelf moet je alle moeite doen om het hoofd boven water te houden. Dit is geen fair game, geen gelijk speelveld.
De polemiek die Jim van Os recent ter discussie heeft gesteld gaat om deze vraag en over dit dilemma.(2) Want wanneer lever je zorg aan mensen met reële zorgbehoeften? Iedereen die psychisch lijdt valt volgens objectieve indicatoren in het ‘ernst’-spectrum. Wat is ‘ernstig’ en wat is ‘minder ernstig’? Ik heb mijn hele professionele leven gewerkt met mensen die psychotisch zijn, mensen die traditioneel bovenaan het ernst-spectrum staan. Maar ook mensen met ‘banalere’ aandoeningen lijden ernstig. Ze kunnen soms weken of maanden niet werken, hun familie is vaak ontredderd en kinderen halen minder goede cijfers op school. Banaal kun je dat niet noemen. Hoe prioriteer je het beste? En is het verdedigbaar dat we jaar na jaar minder uitgeven aan patiënten met een ‘zware’ diagnose ten voordele van patiënten met een lichtere diagnose, zoals blijkt uit de recent gepubliceerde Monitor Ambulantisering?
Gezien elk lijden reëel is, is selectie geen optie. Dit is ook niet het geval wanneer de middelen schaars zijn. Zeker niet in de relatieve rijkdom waarover we in Nederland spreken. Maar wat zijn de krijtlijnen voor een gelijk speelveld in de GGZ?
Op dit ogenblik komt het GGZ-budget steeds meer onder druk te staan door dure somatisch zorg (vooral in de oncologie) waar we voor een jaar extra kwalitatief leven bereid zijn het honderdvoudige uit te geven dan voor een vergelijkbaar effect in de GGZ. We pleiten voor een GGZ die duurzaam kan beschikken over minimaal 10% van het gezondheidsbudget (of 1-1.5% van het BNP). Op dit ogenblik is dat in Nederland weggezakt naar 6-7% (0.6% BNP), lager dan de WHO-richtlijn. Triple aim en Quadruple aim-argumenten zorgen voor een verdere verschraling van de ggz-zorg, en dat is niet duurzaam.
Zoals gezegd zijn in de GGZ alle noden reëel. Dit betekent dat het verwijsmechanisme in de basis niet gebaseerd mag zijn op ‘selectie’, maar op basis van ‘plaatsing’. Concreet betekent dat:
Regel 2A: Differentiatie van het zorgaanbod. We hebben voorgesteld om een ecosysteem voor mentale gezondheid (GEM) te ontwikkelen dat het aanbod binnen een gelijkblijvend budget verbreedt. Het gaat hier om een netwerk dat vertrekt vanuit het publieke (indicatieloze, genormaliseerd) domein, over de brede (professionele en niet-professionele) maatschappelijke resources, tot in het domein van de somatische en psychische hulpverlening. Gemeenschappen zijn hierbij een belangrijke factor en deze bestaan zowel virtueel (in de vorm van eCommunities) als in de wijk, buurt, familie, werkomgeving, sportclub of school (in de vorm van face-to-face contacten).
Regel 2B: Benchmark de interne differentiatie van de caseload naar drie globale subgroepen op basis van de ¼-regel: de actuele psychische nood in Nederland treft elk jaar ¼ van de bevolking. ¼ hiervan is de GGZ-zorgprevalentie en komt in aanmerking voor modulaire specifieke professionele begeleiding. ¼ van deze groep heeft een EPA-zorgindicatie en komt in aanmerking voor procesmatige integrale zorg. We noemen de eerste groep de ‘schaduw’-stoornissen, de tweede groep de basisstoornissen (met specifieke zorgindicatie), en de derde groep de mensen met recht op een EPA-zorgupgrade (integrale zorg).
Regel 2C: Benchmark de interne differentiatie van de GGZ-middelen naar de anonieme e/m-health (publiek en vrij toegankelijk) en reserveer hiervoor 5% van de globale ggz zorgmiddelen; reserveer voor de specifieke zorginterventies 25% van de GGZ-zorgmiddelen; reserveer voor de integrale GGZ 70% en stel vast dat hiervoor steeds maximaal 50% voor klinische voorzieningen en de regionale crisisdienst beschikbaar is. Goede en presente ambulante zorg werkt immers preventief.
Regel 2D: De verhouding ambulant/klinisch budget wordt 65/35% (op dit ogenblik is het omgekeerd: 40/60%). Organiseer alle anonieme e/m-health op een nationale schaal, alle ambulante zorg op een wijkschaal (max 10.000-15.000 inwoners) en zorg voor lokale verankering, alle klinische en vangnet voorzieningen op een regionale schaal (150.000 inwoners).
Regel 2E: Keer het keuzemechanisme (klantrol) om van de aanbieder naar de zorgvrager. Herstel hiervoor zo nodig de vrije keuze van de klant om zorg te verwerven. Doorbreek de vaste P*Q regels door aanbieders te laten concurreren op basis van een gedifferentieerd en kwalitatief aanbod en reken af op de bijdrage aan de regionale taakstelling.
Regel 2F: Zorg voor een keuzehulp waarbij mensen bewust kunnen kiezen in het brede aanbodpalet op zoek naar creatieve antwoorden op hun noden. Voorkom dat aanbieders selecteren voor hun aanbod. Maak hierbij gebruik van een virtuele vraagbaak of een persoonlijke herstelgerichte intake. Laat dit aansluiten bij de huisarts, maar ook beschikbaar zijn in het publieke veld.
Regel 3A: Bepaal regionale budgetten op basis van epidemiologisch vastgestelde ‘wegingen’. Sommige regio’s hebben op basis van regionale epidemiologische parameters een te verwachten hogere of lagere prevalentie. Een onafhankelijke instantie (RIVM of CBS) bepaalt jaarlijks de wegingsindicatoren op buurtniveau.
Regel 3B: Definieer de verdeling tussen het welzijn en het zorgdomein niet meer op basis van ‘cure’ en ‘care’, maar op basis van het publieke en het persoonlijke domein. Gebruik de Universele Rechten van personen met een Handicap (of Belemmering) om het speelveld in het publieke domein te monitoren (nagaan of de gemeente de participatie van al haar burgers weet te bevorderen). Alle zorg die binnen de persoonlijke rechten vallen, vallen onder de verzekerde zorg. Omdat dit om universele mensenrechten gaat valt de arbitrage onder een ombudsdienst en het College voor Rechten van de Mens.
Regel 3C: Verruim de beschikbare resources naar het domein van burgerschap, waar ervaringsdeskundigen en hun resources (herstelacademies, zelf-regiecentra, consumer-run bedrijven waaronder respijthuizen) centrale voorzieningen worden.
Regel 3D: Zorg ervoor dat alle professionals, die voor hun aanbod terugvallen op publieke middelen, een bijdrage leveren in de regionale vangnetfunctie. Een psychiater (of klinisch psycholoog) in een vrijgevestigde praktijk behoudt zijn accreditatie enkel wanneer hij/zij, bijvoorbeeld meedraait in de regionale crisisdienst.
Regel 3E: Zorg ervoor dat de zorg herstelgericht is en focus op de ontwikkeling van weerbaarheid, bij voorkeur in de domeinen van positieve gezondheid.
Regel 3F: Publieke monitoring van de sector op een lokaal niveau op basis van (verkozen) wijkraden dicht bij de burgers. Zij zorgen ook voor de evaluatie van de inzet van de publieke middelen op basis van werkafspraken.
GGZ-problematiek is te breed verspreid om enkel de verantwoordelijkheid van GGZ-professionals te zijn. Een verdere specialisatie zal geen betere zorg bieden, maar het veld nog meer uit elkaar spelen met langere wachtlijsten en meer mensen die tussen wal en schip vallen. Dit kan nooit de bedoeling zijn. De sector moet haar verantwoordelijkheid nemen, maar het is de taak van de overheid om het speelveld gelijk te trekken.
Wanneer en op voorwaarde dat dit gebeurt, wordt innovatie een fair game en hoeven we ons geen zorgen te maken wanneer Franse, Noorse, Duitse of Canadese investeerders collega’s worden voor een betere zorg. Het credo blijft hetzelfde: ggz gaat niet om het fixen van het hoofd van mensen, maar om het herstellen van participatie en regie (‘je ding kunnen doen’). Een hoofd fixen, indien dit mogelijk zou kunnen, kan door het aanbod van producten te organiseren. Betekenisgeving herstellen vraagt een lokale verankering. Dit ‘ploeteren in de lokale modder’ zullen buitenlandse investeerders moeten leren, willen ze echt bijdragen. En in een gelijk speelveld krijgt enkel wie bijdraagt geld.
