Het is evident dat in de forensische GGZ en de gesloten jeugdzorg, maar ook in de maatschappelijke opvang, de ontwikkeling van zelfcontrole en zelfmanagement een belangrijke rol speelt als het gaat om herstel en participatie. Dat geldt eveneens voor de oorzaken van het ontbreken daarvan. Nieuwe inzichten geven concrete handvatten voor de praktijk.
Het proefschrift van Eva Billen (2022) gaat over zelfcontrole in de forensische sector. Ze geeft aan dat in haar onderzoek belangrijke oorzaken van gebrek aan zelfcontrole jeugdtrauma’s (negatieve jeugdervaringen) zijn. Deze trauma’s veroorzaken stress en negatieve affectiviteit (emotionaliteit), wat waarschijnlijk komt doordat de cliënten zijn ‘gestrand in de ervaringen uit hun verleden’, en dat brengt angst en stress met zich mee. Die stress zorgt voor een voortdurende activatie van hun stress-systeem (Hypothalamus-hypofyse-bijnierschors, HPA-as) dat voortdurend stresshormonen blijft produceren, zoals adrenaline, noradrenaline en cortisol. Dat leidt naast angst en pijn tot depressie, dwang, wantrouwen, een laag zelfbeeld, risicovol gedrag, impulsiviteit en verslavingsgevoeligheid. Dat maakt ze ook kwetsbaar voor herhaald slachtofferschap en daderschap.
Eva Billen onderscheidt drie vormen van zelfregulatie: cognitieve-, gedragsmatige- en emotionele zelfregulatie, die waarschijnlijk allemaal geraakt worden door de trauma’s uit het verleden. Dat heeft consequenties voor de hulpverlening. Cognitieve gedragstherapie (CBT) richt zich voornamelijk op die cognitieve zelfregulatie (‘het gezond verstand’), een top-down proces. Maar we hebben ook meer onbewuste bottom-up-processen vanuit onze emoties en gedragsimpulsen. Voor hulpverleners is het handig om te weten dat bij bottom-up- en top-down-processen door elkaar lopen. (1) Die rol van onbewuste bottom-up-processen is soms niet handig, maar kan ook beschermend zijn. Middelengebruik kan helpen om de pijn niet meer te hoeven voelen. Onbewuste copingmechanismen en aangeleerd gedrag zoals agressie hadden in het verleden vaak een functie en krijgen in de loop van de tijd in een andere betekenis.
Zo kan bijvoorbeeld stress agressie veroorzaken (reactief-warm) als overlevingsmechanisme, maar om een doel te bereiken kan het ook proactief worden (koud) als een vorm van functioneel gebrek aan zelfcontrole (denk aan sommige criminelen zoals bijvoorbeeld Willem Holleeder). Een ander voorbeeld is het gebrek aan controle door mishandeling of misbruik. Om controle te herwinnen gaan cliënten niet meer eten (functie van controleherstel). Later krijgt het een andere betekenis, namelijk dwang om dun te worden. De bottom-up-processen als emoties en impulsen krijgen stuurvoorrang boven de cognitieve zelfregulatie.
Niet verassend is dat Eva Billen in haar onderzoek aangeeft dat veel dwang en beheersmatig werken vooral de cognitieve zelfregulatie schaadt. Dat noemen we aangeleerde hulpeloosheid en veroorzaakt nog meer negatieve emotionaliteit en een overheersing van de bottom-up-processen, want ‘niks helpt’. Wanneer we interne dwang en impulsen met externe dwang proberen te beheersen, stijgt de interne dwang als gevolg van minder cognitieve zelfcontrole. Vertaald naar de praktijk geeft dat aan dat als je mensen verhindert om fouten te maken, ze van fouten niets leren en de onbewuste bottom-up-processen gewoon doorgaan. Dat betekent ook dat forensische behandelaren moeten leren omgaan met fouten van hun cliënten, maar vaak ontaarden fouten in straf en tegenoverdracht (boosheid en gekwetstheid). Cognitieve zelfregulatie heeft ook een functie voor de langere termijn: zelfmanagement.
Roy Dings schreef hier in 2021 zijn proefschrift over. Hij gaf aan dat de 541 DSM V diagnoses uit het medische model voor herstel niet helpen, omdat ze vooral stigmatiserend waren en de problemen bestendigen, ondanks alle therapieën. De denkfout die daarachter zit is die van ‘essentialisme’ (2): een ziekte kan worden genezen door een juiste diagnose en een juiste therapie (het gebroken been). Zijn centrale these is dat we psychische problemen niet kunnen genezen, maar we kunnen wel cliënten verder helpen met hun leven door hun zelfmanagement te versterken. Dat komt overeen met de onderzoeken van John Weisz (3), dat een enkele therapie maar een beperkt effect heeft en soms helemaal geen effect. Er gaan daarom al veel stemmen op om bij therapieën minder uit te gaan van een diagnose en meer van transdiagnostische therapieën: uitgaan van een verklarende analyse in plaats van een enkele diagnose. (4) Zelfmanagement hangt van Dings vooral samen met drie vragen aan de cliënt:
Wat is voor jou van waarde?
Wat geeft je energie?
Wat past bij jou?
Die vragen kunnen een belangrijke bijdragen leveren aan doelen vanuit de cliënt zelf (gezamenlijke besluitvorming) en niet alleen de doelen vanuit ‘de dokter’. Dat vraagt om een cultuurverandering in de sector Zorg en Welzijn en botst soms met bestaande belangen. En daarnaast is ‘het gewone leven’ met psychologische basisbehoeften als verbondenheid, competentie (opleiding) en autonomie (Zelfdeterminatietheorie van Ryan & Deci, 2017) minstens zo belangrijk voor herstel. Jongeren uit de jeugdgevangenis noemen dit ‘gewoon’ en bedoelen daarmee: ‘wonen, wijf, werk en wagen’ (de 4 W’s). Vooruitzicht op het gewone leven geeft weer hoop en bevordert cognitieve zelfcontrole. Herstel komt niet door therapie of behandeling alleen.
(1) https://www.youtube.com/watch?v=KliAI9umFyY
(2) Zachar P. The Psychological Construction of Emotion – A Non-Essentialist Philosophy of Science. Emotion Review. 2022;14(1):3-14. doi: 10.117/17540739211058715
(3) Weisz, J. R., Kuppens, S., Ng, M. Y., Eckshtain, D., Ugueto, A. M., Vaughn-Coaxum, R., ... & Fordwood, S. R. (2017). What five decades of research tells us about the effects of youth psychological therapy: a multilevel meta-analysis and implications for science and practice. American Psychologist, 72(2), 79. https://doi.org/10.1037/a0040360
(4) https://www.hsleiden.nl/binaries/content/assets/hsl/lectoraten/residentiele-jeugdzorg/publicaties/de-pedagoog-_3-2019-hot-topic-beweging-in-de-jeugdzorg.pdf
