De Inspectie voor de Gezondheidszorg, Inspectie Jeugdzorg en Inspectie Veiligheid en Justitie1) onderzochten het handelen van organisaties en professionals naar aanleiding van het overlijden van een baby. De inspecties concluderen dat de hulpverlening tekort schoot omdat onvoldoende werd samengewerkt.
In mei 2016 ontvingen de inspecties een melding van een calamiteit in Zeeland. Het betrof het onverwacht overlijden van een baby, vermoedelijk als gevolg van kindermishandeling. Bij het gezin waren meerdere hulpverlenende instanties betrokken.
Onderzoek
Het onderzoek van de inspecties richtte zich op de kwaliteit van de hulpverlening en het professioneel handelen in de periode vanaf de eerste zwangerschap van de moeder tot en met het overlijden van de baby in mei 2016.
Conclusie
De inspecties concluderen dat, ondanks de goede intenties en inspanningen van de professionals, de hulpverlening tekort schoot omdat er onvoldoende afstemming plaatsvond tussen de betrokken professionals en er onvoldoende integraal werd gewerkt.
Zo vonden wisselingen in de regie plaats, was er vanuit het strafrecht domein nog een tweede regievoerder en stemden beide regievoerders onvoldoende met elkaar af.
Niet alle betrokken professionals waren aanwezig bij de familienetwerkberaden en niet alle professionals beschikten in voldoende mate over alle beschikbare informatie. Plannen werden niet in samenhang uitgevoerd en doelen werden onvoldoende op elkaar afgestemd.
Vervolg
Gemeenten zijn vanuit de Jeugdwet verantwoordelijk voor de coördinatie richting instanties die zorg en ondersteuning bieden. Ook moeten ze zorgen dat de bijbehorende randvoorwaarden op orde zijn. De inspecties verwachten dat de gemeenten op Walcheren deze rol beter invullen.
Verder verwachten de inspecties dat de gemeenten op Walcheren een coördinerende rol vervullen in het gezamenlijk organiseren van de voorwaarden voor verantwoorde zorg en ondersteuning.
1) Inmiddels Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting en Inspectie Justitie en Veiligheid.
Casusonderzoek Zeeland - Onderzoek naar aanleiding van het onverwacht overlijden van een baby
