De zorg aan jongeren en gezinnen met complexe problemen staat onder grote druk. Het gaat hier om jongeren met - vaak meervoudige - problematiek zoals ernstige gedragsproblemen, psychische problemen, en verslavingen, al dan niet in combinatie met een licht verstandelijke beperking, die opgroeien in kwetsbare en stressvolle omstandigheden. Vanwege de grote maatschappelijke urgentie om de zorg aan deze jongeren en gezinnen te verbeteren, publiceerden De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Kinderombudsman, de Nationale Ombudsman, de Nederlandse Zorgautoriteit en de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving recent het rapport ‘Samen verder’ (2021). Dit rapport beschrijft op een duidelijke en genuanceerde manier wat er moet gebeuren om de zorg aan complexe doelgroepen te verbeteren. Het rapport is echter vooral gericht op de jongeren en gezinnen zelf. Wat ontbreekt is aandacht voor de gehele context om jongeren heen. Dit terwijl het juist die context is, die ervoor zorgt dat we vanuit het bestaande systeem geen passend antwoord weten te vinden.
Bij Mila (14) is sprake van emotieregulatieproblemen, gedragsproblemen, suïcidale uitingen en somatische klachten. Mila’s ouders zijn gescheiden toen ze 10 jaar was, en ze groeit op bij moeder. Er was sprake van huiselijk geweld en mishandeling in haar vroege jeugd, wat tot veel angsten en stressgevoelens leidde bij Mila. Mila verandert van een vrolijk en sociaal kind, in een meisje dat zich verdrietig en boos voelt, zelfbepalend wordt, met verkeerde vrienden omgaat en zich in risicovolle situaties bevindt. Er wordt ambulante hulp en intensieve thuisbegeleiding ingezet. Wanneer het thuis volledig escaleert, volgt een uithuisplaatsing.
De casus van Mila is kenmerkend voor jongeren in de specialistische jeugdhulp. Het merendeel van deze jongeren groeit op in kwetsbare en traumatische omstandigheden. Chronisch trauma zorgt voor een ontregeling van het stresssysteem. Het brein komt in een constante staat van alarmering en valt terug op de primaire taak van overleven: vechten, vluchten of verstijven. Niet-essentiële systemen worden gedeactiveerd, waardoor cognitief functioneren vermindert. Dit resulteert in meer reactieve, ondoordachte en emotionele handelingen. Maar ook in problemen gerelateerd aan de executieve functies: een verhoogde alertheid, slaap- en eetproblemen, verhoogde prikkelbaarheid en woede-uitbarstingen. Het brein van de jeugdige geeft continu het signaal af dat de wereld onveilig is. Voor duurzaam herstel zal behandeling moeten inzetten op herstel van deze ontregeling van het stresssysteem. In de zorg slaan we deze stap bij complexe problemen nog te vaak over; laten we daarom teruggaan naar de basis, daar waar de ontregeling begon, in het lichaam.
Ontregeling van het stresssysteem bij jongeren als Mila wordt vervolgens in stand gehouden en versterkt door de omstandigheden rondom een jongere.
Na de scheiding verlaat Mila’s moeder de woning en wonen ze korte tijd op straat tot ze een woning krijgen toegewezen. Maar ook moeder kent een traumatische en stressvolle voorgeschiedenis, en een verleden in de jeugdhulpverlening. Moeder leidt als gevolg hiervan aan depressies, herbelevingen en slaapproblemen. Ze verliest haar baan en de problemen stapelen zich snel op; van schulden tot het niet kunnen begrenzen van Mila’s gedrag en haar niet de veiligheid kunnen bieden die ze nodig heeft.
Ook al heeft moeder de wens om Mila een liefdevol en veilig thuis te bieden, door haar eigen ontregeling van het stresssysteem is zij hier simpelweg niet toe in staat. Ook moeder staat in de overlevingsstand. Ondanks dat het een bekend gegeven is dat behandeling van het gezin van groot belang is, slagen we er in Nederland onvoldoende in om ouders te ondersteunen en de behandeling te bieden die nodig is om een intergenerationeel probleem te doorbreken. Willen we gezinnen van jongeren echt ondersteunen, dan zal zorg als een warme deken voor het gezin moeten worden georganiseerd. Waarbij er aandacht is voor alle domeinen, zoals eigen problemen van ouders, schuldenproblematiek en opvoedondersteuning om de stress in de context te verminderen.
Mila en moeder zijn niet de enige betrokkenen in het verhaal. De hulpverlening speelt juist bij complexe problemen een grote rol. En de complexiteit van de problematiek zorgt voor stress binnen de context van de hulpverlening. Niet alleen is een uithuisplaatsing op zichzelf stressvol, ook wachtlijsten, over- en doorplaatsingen en blootstelling aan incidenten en gevoelens van onveiligheid leveren stress en spanningen op bij jongeren, ouders én professionals.
Neem Youssef, de mentor van Mila in de instelling voor jeugdhulp. Youssefs’ keuze om in de jeugdhulp te gaan werken komt voort uit het verlies van zijn vriend op 18-jarige leeftijd door een suïcide. Youssef doet alles binnen zijn mogelijkheden om een vertrouwensrelatie op te bouwen met Mila en passende zorg voor haar te organiseren. Door wachtlijsten zit Mila langer dan gepland op de groep. Door het ontbreken van perspectief, ziet hij het gedrag van Mila verslechteren. Mila’s gedrag leidt steeds vaker tot onveilige situaties op de groep en voor zichzelf. Dan doet Mila een suïcidepoging.
De context van jeugdhulp en het ontbreken van perspectief leveren voor Mila stress en spanningen op. Maar ook op Youssef heeft deze gebeurtenis grote impact. Hij voelt druk vanuit de organisatie om zich te verantwoorden voor de suïcidepoging. Hij ervaart stressklachten en herbelevingen van de periode dat hij zijn vriend verloor. Ondanks dat de organisatie hem ondersteuning en begeleiding biedt, meldt hij zich enkele maanden later ziek. Net als bij jongeren en ouders, kunnen langdurige stressvolle gebeurtenissen ook voor een stressreactie zorgen bij professionals. Langdurige stress zorgt ook bij hen voor een alert brein, in plaats van een kalm brein. Aandacht voor welbevinden, ondersteuning, coaching, en soms zelfs behandeling, zijn essentieel om een kalm brein te behouden in het complexe werk met complexe problemen. Er is nog onvoldoende aandacht voor de impact van het werk op professionals, en wat ervoor nodig is om professionals adequaat te ondersteunen en gezond te houden.
Mila’s gedrag verergerde door de context van de groep, hoe hard Youssef ook zijn best deed. De huidige organisatie van jeugdhulp draagt bij aan het creëren van een stressvolle context. Jongeren met complexe problemen worden bij elkaar geplaatst in relatief grote groepen. Waar onrust en incidenten leiden tot gevoelens van onveiligheid en de overlevingsstand versterken. Waar vaker sprake is van instabiliteit van personeel door onderbezetting, personeelswisselingen en een hoog ziekteverzuim. Dit terwijl juist stabiliteit nodig is om een van de belangrijkste werkzame factoren te bewerkstelligen, namelijk het opbouwen van een goede relatie met de jongeren. Ook professionals gaan in de overlevingsstand. Er is onvoldoende tijd en ruimte voor de behoeften van jongeren, en voor professionele reflectie, coaching en ontwikkeling. Het verhoogt het risico op angst en onveiligheid en repressief gedrag bij professionals en het afzonderen van jongeren. Juist dit teruggrijpen op controle en beheersing is stressstimulerend gedrag: gedrag dat niet aansluit op dat wat jongeren nodig hebben. Controle en beheersing zorgen er juist voor dat we uit contact gaan. Maar hoe blijven we met jongeren in contact? Hoe bieden we veiligheid en minimaliseren we stress in de context van verblijf? Het antwoord op deze vraag vormt een constant spanningsveld waar de cultuur van een organisatie een grote invloed op heeft. Is er sprake van een lerende organisatie, waarin de professional ruimte en veiligheid voelt om vanuit contact en verbinding te reageren op gedrag van jongeren en hierin fouten te mogen maken om weer van te leren? Of heerst er een cultuur waarin risico’s zoveel mogelijk geminimaliseerd worden, wat overigens een grote illusie is? Jongeren kunnen zich alleen veilig voelen als de professional zich veilig voelt. En dat vraagt een andere organisatie van de jeugdhulp.
Als jongere, als ouder, als professional, als organisatie, kunnen we alleen ontwikkelen en groeien in een veilige context, waar rust, verbinding, contact en vertrouwen centraal staan. De aanbevelingen in het rapport ‘Samen verder’ kan ik alleen maar aanmoedigen, maar ze vormen slechts een stukje van de puzzel. Best passende zorg vraagt om het grotere geheel te zien, en tegelijkertijd naar de kern van het probleem te gaan. We moeten ons bewust zijn van de stressvolle context rondom jongeren. Het is namelijk deze chronische stress die ervoor zorgt dat jongeren ontregeld raken én blijven. Echt transformeren vraagt daarom om met een systemische blik de jeugdhulp te veranderen. Echt transformeren vraagt om een kalm brein. Waarbij we samen kijken wat een jongere en het gezin nodig hebben en niet waar de jongere in past. De zaadjes worden op dit moment gepland. Er zijn mooie ontwikkelingen te zien gericht op het omgaan met complex gedrag als suïcidaliteit, het voorkomen van gedwongen afzonderen, de ontwikkeling van kleinschalig verblijf, het versterken van het lokale veld en de inzet van jeugdhulp in huis. We zijn allemaal mensen, en alleen met een kalm brein kunnen we leren door te vallen en weer op te staan. Alleen zo kunnen we op de juiste manier Samen Verder werken aan betere zorg voor complexe problemen.
