Motivatie voor verandering en herstel in GGZ en jeugdzorg: nieuw hersenonderzoek

In Nederland zweren we bij ‘effectieve interventies’. Het Nederlands Jeugdinstituut telt er op dit moment 223, waarvan er slechts zeven de hoogste effectiviteitstrede (‘effectief volgens sterke aanwijzingen’) hebben.

Uit onderzoek van Weisz et al. (2017(2)) naar 50 jaar effectiviteit van therapieën en interventies is echter al langer bekend dat een enkele interventie weinig effect heeft en soms zelfs schadelijk is. Het lijkt tijd om met andere ogen naar interventies en therapie te kijken. Misschien moeten we meer kijken naar motivatie voor verandering dan naar een specifieke therapie of interventie. Dit is iets waar Wampold in 2017 (3) met zijn onderzoek naar aspecifieke elementen, waaronder de werkalliantie tussen therapeut en cliënt, ook al naar verwijst. Interessant is dat hij in zijn onderzoek niet alleen verwijst naar BIG-geregistreerde superspecialisten, maar ook naar opgeleide hulpverleners via de opleidingen Social Work en Toegepaste Psychologie. Zij staan in het hiërarchische GGZ-stelsel onderaan de ladder, maar doen in de praktijk wel goed werk. Dat schuurt.

Binnen de motivatieleer zijn veel verschillende modellen, waaronder die van Prochaska en Di Clemente die veel wordt aangehaald: een stapsgewijs model (zes stappen) van motivatiegroei. In ons onderzoek naar motivatie van jongeren in jeugdinstellingen aan de Hogeschool Leiden uit 2013(4) vonden we deze stappen niet terug, behalve motivatie- en a-motivatie. Het nieuwste hersenonderzoek van Suzuki et al. (2020) bevestigt dit. Ons brein (ventrale striatum) maakt een splitseconde-beslissing over de vragen ‘wat dit mij kost aan moeite en wat mij dit oplevert.’ Motivatie is vooral context-gevoelig, zo blijkt uit dit onderzoek. Nu begrijp ik mijn onderzoeksuitkomsten uit 2013 beter.

Gelukkig is er wel evidence based onderzoek naar die moeite/beloningsbalans. Twee factoren beïnvloeden die: de context en zelfmanagement.

De context kan het beste worden samengevat in de Zelfdeterminatietheorie van Ryan & Deci (2017). Verbondenheid met andere mensen (familie en de therapeut), eigen competentiegroei (zingeving) en autonomie zijn bewezen motivatoren. Uit het proefschrift van Roy Dings (2019) komt ook naar voren dat niet de therapeut of de interventie het succes bepaald, maar met name zingeving en zelfmanagement van de cliënt. Het is niet voor niets dat VWS in zijn beleid het adagium ‘zo thuis als mogelijk’ hanteert, maar in de praktijk valt het anders uit.

Daarom werkte het niet voor Jan die 134 kilometer verderop wegkwijnde in een instelling en zijn familie, de kerk in zijn dorp, de voetbalclub en de school miste. Medewerkers begrepen zijn gedrag niet en kwamen alleen maar terug op zijn autisme. De gemeente die deze zorgverlener had gecontracteerd en de rechter oordeelden dat dit ‘passend’ was voor Jan.

Het werkt ook niet voor Jasmijn met een slangetje in haar neus, die het heel goed doet op haar eigen school maar door de gedragsdeskundige en de zorgcoördinator wordt weggedrukt naar het speciaal onderwijs. Van de spanning gaat ze steeds minder eten.

Deze observaties staan haaks op het ‘dokter weet alles’-paradigma uit de GGZ, dat niet gericht is op zelfmanagement maar op hun advies te gehoorzamen. Anders doen ze een zorgmelding. Daarnaast vindt de GGZ dat GGZ-medewerkers als enige in staat zijn om therapie te geven. In hun advies aan de regering proberen ze andere beroepsgroepen uit de markt te drukken.(5) Dat is geen goed idee, omdat herstel niet komt van ‘de dokter die alles weet’ maar vanuit zelfmanagement, competentie en zingeving door de cliënt. Zoveel weten we nu.

In plaats van specifieke interventies en therapieën moeten we denken aan meer integrale strategieën die verbondenheid, competentie, autonomie en zelfmanagement stimuleren. Samen met het ‘gewone leven’. Daar spelen zingeving, onderwijs, werk, dagbesteding en betekenisvol wonen een belangrijke rol. De houding van de hulpverlener moet veranderen van ‘alles weten’ en dreigen en afdwingen, desnoods met uithuisplaatsingen en een machtiging voor gesloten jeugdzorg met verplichte medicatie naar er voor de ander zijn met luisteren zonder oordelen (presentietheorie van Baart).(6)

Dat vraagt om een radicale paradigmaverandering bij alle medewerkers in de GGZ en de jeugdzorg, waarbij niet langer sequentieel therapieën en interventies worden aangeboden. Zoals Jim van Os zegt moeten we vraaggericht gaan werken vanuit onzekerheid: we kunnen niet alles beter maken (medisch paradigma), maar mensen wél leren leven met hun verleden zonder er de hele tijd in terug te vallen. Daarvoor is het nodig dat onze professionals vrij kunnen handelen zonder angst. Dat is niet gemakkelijk, want in plaats van routinematig werken moeten professionals daarvoor een persoonlijke benadering hanteren. De filosofe Hannah Arendt noemde routinematig werken in 1958 ‘arbeid’: regels handhaven, eten klaar zetten en spelletjes spelen met de cliënt of ‘werk’ zoals diagnoses stellen, methodes en therapieën toepassen. We moeten meer verbondenheid en vrijheid creëren en vooral luisteren en overleggen met gezamenlijke besluitvorming.(7) Dit is wat Arendt ‘handelen’ noemde. Maar ‘handelen’ is menselijk, en daarom onvoorspelbaar, kwetsbaar, heikel en onzeker.

Het aller-heikelste van ‘handelen’ is om de eigen macht met dreiging van zorgmachtigingen, ondertoezichtstellingen en gedwongen plaatsingen durven op te geven. ‘Handelen’ is ook ophouden met fixeren en separeren. Dat valt niet mee en daar is moed van medewerkers voor nodig, ook voor de jeugdbescherming en de Raad voor de Kinderbescherming. We moeten meer werken vanuit moed en vertrouwen. Dat betekent bij de cliënt autonomie en vrijheid te stimuleren door te vragen waar hij/zij naar toe wil (van Os; 2015), zoals dat ook in de nieuwe Wvggz en de Wzd is vastgelegd. Dat vraagt niet om verdere monopolisatie en hyperspecialisatie door de GGZ. Daarvoor is een fundamentele evidence based heroriëntatie op onze geestelijke gezondheidszorg nodig met minder macht en repressie, maar meer naast de ander gaan staan en competentie of zingeving stimuleren. Juist HBO-geschoolde medewerkers zijn meer generalistisch opgeleid en kunnen van betekenis zijn in deze verandering. Maar ook zij moeten leren om zonder angst te luisteren, in onzekerheid en kwetsbaarheid, en blijven motiveren.

Dat is wat het hersenonderzoek van Suzuki et al. ons leert: samen zoeken naar zingeving (‘het haakje’) in een onzekere wereld is iedere dag nodig, want van therapie alleen word je niet beter.