De huidige organisatie van de geestelijke gezondheidszorg is gefragmenteerd. Preventie, onderwijsondersteuning of job coaching, sociaal-maatschappelijke zorg, wijkgerichte zorg, eerste-, tweede- en derdelijnszorg worden vaak door verschillende organisaties of afdelingen aangeboden en kennen eigen wetten, regels en financiering. Deze fragmentatie maakt het voor patiënten moeilijk om overzicht te houden met als gevolg dat zij veelal volgend zijn aan het zorgaanbod in plaats van leidend in de zorgvraag. Bovendien is er de afgelopen jaren steeds meer gefocust op expertiseteams, hoogspecialistische centra en diagnosespecifiek aanbod. Hierdoor is het meer generalistisch werken en een holistische benadering van met name de mensen met complexe zorgvragen in de verdrukking gekomen zoals ook beschreven in het pleidooi van Tak in het Tijdschrift voor Psychiatrie (April 2020) en het artikel van Couwenbergh en van Weeghel (2020). De maatschappelijke participatie en gezondheidsprognose van deze groep mensen is volgens een recente evaluatie van het rapport ‘Over de brug’ uit 2014 dan ook de afgelopen 5 jaar niet verbeterd.
Karin Hagoort en Floortje Scheepers (Teamleider Innovatie Psychiatrie bij het UMC Utrecht & Hoogleraar Innovatie in de ggz)
De huidige afstemming tussen zorg en ondersteuning in verschillende levensdomeinen verloopt allesbehalve soepel wat leidt tot hiaten, doublures en lange wachtlijsten blijkt uit onderzoek van Provan & Kenis (2008). Er is veel onderzoek gedaan naar de voordelen van een geïntegreerde aanpak in de zorg zoals bijvoorbeeld het onderzoek van Woolcott en anderen uit 2019 en Provan en anderen uit 2009. Aanbod dat op elkaar is afgestemd en aangeboden wordt in zorgnetwerken blijkt niet alleen effectiever, maar ook efficiënter en goedkoper te zijn concluderen Doz en anderen (1996), Delden en anderen (2009), Dorling en anderen (2017) en Woltman en anderen (2012). Dit geldt in de ouderenzorg maar ook voor kankerzorg, diabeteszorg en vele andere somatische aandoeningen, hoewel het effect op populatieniveau wel vijf tot tien jaar op zich kan laten wachten blijkt uit onderzoek van Timmins and Ham (2013). Voor de psychiatrie is ook inspiratie in het buitenland opgedaan door bestuurders, opinie- en beleidsmakers in de GGZ zoals in Triest en Oost-Lille, onder andere beschreven in het artikel van Westen en anderen in het Tijdschrift voor Psychiatrie (Juni 2020).
Toch lukt het in de GGZ nog niet altijd goed genoeg om zorg in netwerken te organiseren. De GGZ heeft de laatste jaren wel een eigen wijkgericht aanbod ontwikkeld (deels onder druk van verplichte ambulantisering en kostenreductie) waarin multidisciplinair wordt samengewerkt en een beroep gedaan kan worden op consultatie van een specialist. Maar Netwerkzorg waarin ook bruggen geslagen worden met sociaal maatschappelijke zorg, informele hulpverlening van mantelzorgers, burgerinitiatieven en opvang vanuit andere organisaties dan de eigen GGZ (zoals vrouwen opvang, het Leger des Heils of buurthuizen) komt zeer moeizaam tot stand. Ook bestuurlijke discussies over verantwoordelijkheden en financiën kunnen het proces stagneren. Onderzoek van Lee en anderen uit 2012, McDaid en anderen uit 2007 maar ook het IGJ-rapport uit 2020 en het evaluatierapport van “over de brug” wijzen op de moeizame implementatie van netwerkzorg.
Ook onder hulpverleners zelf bestaat soms aarzeling om deuren en ramen open te gooien en andere aanbieders toe te laten in een samenwerkingsnetwerk. Vaak wordt gedacht vanuit marktwerking en veronderstelt dat samenwerking daardoor niet mogelijk is. Nog vaker worden extra administratieve last, tijdgebrek, wachten op beleid van hogerhand en het onvermogen van patiënten genoemd als redenen om de stap naar netwerkzorg niet te maken. Een ander risico waarvoor gevreesd wordt is dat verantwoordelijkheden niet helder zijn als je mensen van andere organisaties toelaat in een gezamenlijk netwerk. Hierbij gaat men voorbij aan het feit dat deze organisaties in de huidige situatie ook al vaak betrokken zijn. Door niet samen te werken wordt juist in de huidige situatie onvoldoende verantwoordelijkheid genomen voor goede zorg.
In Utrecht werken we al een aantal jaren samen in het psychiatrische consortium PsyNet. De afdeling psychiatrie van het UMC Utrecht, Altrecht GGZ, Lister beschermd wonen, Incluzio sociale wijkteams, de huisartsen van de stad Utrecht (HUS) en de gemeente Utrecht hebben 4 keer per jaar een bestuurlijk overleg en hebben zich gecommitteerd aan het samen vormgeven van netwerk psychiatrie met patiënten en naasten (www.psynet.nl) in de regio Utrecht. Er worden in de wijken grote stappen gemaakt ten aanzien van de samenwerking tussen sociaal domein en de GGZ. Voor het faciliteren van snelle communicatie in een breder zorgnetwerk is een digitale tool gekozen, die aan alle veiligheidseisen omwille van privacy voldoet. Deze digitale tool is ontwikkeld door OZOverbindzorg, een partij die zich in meerdere regio’s in Nederland richt op het faciliteren van digitale netwerken voor ouderen, jeugd en ook psychiatrisch patiënten. Door een digitale tool is fysiek overleggen in een multidisciplinair overleg niet noodzakelijk wat aanzienlijk veel (wacht)tijd kan besparen. De crisiskaart en het spinnenweb van Machteld Huber zijn beschikbaar gemaakt binnen het platform zodat vanuit dezelfde uitgangspunten gewerkt kan worden. In het digitale netwerk staat de patiënt altijd centraal en bepaalt hij of zij zelf wie toegang heeft tot het netwerk. De netwerkleden bepalen samen wie (tijdelijk) de regie heeft, wie aanspreekpunt is voor wat en welke informatie met wie gedeeld kan worden. Omdat de samenwerking in een netwerk om een andere manier van werken vraagt zijn er implementatiemedewerkers aangesteld om te ondersteunen bij het opstarten van de netwerken.
En toch gaat het zeker niet vanzelf. De afgelopen jaren heeft het PsyNet-consortium veel ervaringen opgedaan met de implementatie van netwerkzorg. Opvallend hierbij is dat we een terugkerende cyclus doorlopen op micro-, meso- en macroniveau. Van inspiratie delen en overtuigen (het waarom?) naar afspraken maken (het wanneer?), actief inzetten op toepassing en door ontwikkelen (het hoe?), weer terug naar opnieuw inspireren, overtuigen en afspraken maken. Als we de literatuur van verandermanagement erop na slaan hebben wij alle theoretisch beschreven fasen van transitie meermaals doorlopen met elkaar (By, 2005). Ook blijken twee essentiële zaken van groot belang;
Veranderen is ploeteren waarbij je niet op moet geven en;
om te kunnen veranderen heb je praktische handvatten nodig.
Het werken in netwerken vraagt andere vaardigheden (goede zorg deel je samen) maar vooral een andere manier van kijken naar patiënten (aansluiten bij de leefwereld van patiënten vraagt een brede blik op problemen en oplossingsrichtingen). Daarom is voor professionals een herstelondersteunende probleemanalyse ontwikkeld. Deze maakt het mogelijk om tijdens een intake samen met de patiënt een praktische inventarisatie te maken van wat er nodig is en welke netwerkdeelnemers daarvoor nodig zijn. De herstelondersteunende probleemanalyse baseert zich op al lang bestaande transdiagnostische modellen zoals het gedachtengoed van Cloninger (het 7 factoren model), Bronfenbrenner (het sociaal-ecologische model) en vragenlijsten zoals the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) maar reikt verder. De analyse richt zich niet alleen op het inventariseren van de klachten of symptomen en het onderliggend lijden maar ook op problemen op sociaal-maatschappelijk gebied. Deze problemen kunnen de klachten onderhouden, veroorzaken of versterken en moeten dus ook worden aangepakt om echt tot herstel te komen. Binnen de verpleegkunde is deze manier van werken al veel langer bekend. Methoden die voor dat domein ontwikkeld zijn hebben sterke overlap met de herstelondersteunende probleemanalyse (van Bemmel 2014).
Met behulp van een zeer praktische methodebeschrijving kan iedere willekeurige hulpverlener een eerste probleeminventarisatie maken en vervolgens komen tot het samenstellen van een geschikt persoonlijk netwerk. Patiënten ervaren het als zeer inzicht-gevend maar ook hoopgevend dat er meerdere ‘knoppen’ zijn waarop kan worden gedrukt en dat ook gedacht kan worden aan eigen of informele hulpbronnen. De methode is voor iedereen gratis beschikbaar op www.umcutrecht.nl/intake-nieuwe-stijl-ggz. De eerste ervaringen met deze praktische insteek zijn positief:
“Eindelijk staat mijn diagnose niet centraal maar wordt er samen met mij en mijn ouders gekeken naar wat ik nodig heb”
“Het is fijn om al mijn betrokken hulpverleners aan elkaar te verbinden, zo weet iedereen hoe het met mij is en is het niet nodig keer op keer mijn verhaal te doen”
“Doordat ik al mijn problemen in kaart had gebracht en een netwerk had aangemaakt werd duidelijk dat ik heel veel zaken met mijn broer kon oppakken, ook al moest er nog aan de medicatie gesleuteld worden”
“Er waren zoveel hulpverleners betrokken dat ik door de bomen het bos niet meer zag. Nadat ik een probleemanalyse gemaakt had en mijn netwerk samengesteld had kon ik drie hulpverleners schrappen omdat dat op dit moment geen prioriteit had.”
Netwerk psychiatrie zal zich de komende jaren verder moeten gaan ontwikkelen. Het vraagt aanpassingsvermogen en soms net een beetje extra energie om de stoute schoenen aan te trekken en aan de slag te gaan met elkaar. Vanzelf gaat het niet, het is vallen en opstaan, maar het alternatieve scenario dat alles hetzelfde blijft en partijen langs elkaar heen werken lijkt in ieder geval een doodlopende weg te zijn.
‘Een rollende steen vergaart geen mos’ is een oud gezegde. Laten we in de GGZ de beweging maken die nodig is en de buitenwereld de hand reiken zodat we gezamenlijk goede geestelijke gezondheidszorg kunnen bieden.
Dit artikel kwam tot stand in samenwerking met onze PsyNet zorgpartners Altrecht (M. Ploumen), Lister (J. Berndsen), Incluzio (P. de Visser), en HUS (C. Weenink)
L Tak. De tijd is rijp voor inclusieve specialistische psychiatrie bij ‘complexe’ problematiek. Tijdschrift voor Psychiatrie, jaargang 62, 4, 2020
CPG Couwenbergh, J van Weeghel, Voorkomen van stagnatie van herstel en chronische problemen bij patiënten in de GGZ, een veldraadpleging onder Nederlandse experts. Tijdschrift voor psychiatrie, jaargang 62, 1, 2020 18-25.
M van Bemmel, Netwerkanalyse tool. Aan de slag met het cliëntsysteem: alleen ga je sneller, samen kom je verder. Vakblad voor opleiders in het gezondheidszorg onderwijs. Nummer 6, oktober 2014, I-IV
KH Westen, CL Mulder, H Kroon, PH Delespaul. De GGZ in Oost-Lille: inspiratie voor de praktijk van netwerkzorg in de GGZ.
G Woolcott, R Keast, P Tsasis, S Lipina, D Chamberlain. Reconceptualizing Person-Centered Service models as social ecology networks in supporting integrated care. International journal; of integrated care, 2019; 19(2): 11, 1-12.
P van Delden. Sterke netwerken. Ketensamenwerking in de publieke dienstverlening. Van Gennep Amsterdam. 2009 ISBN 9789055154470
YL Doz. The evolution of cooperation in strategic alliances: initial conditions or learning processes? Strategic Management Journal vol 17, 1996, 55-83.
SL Lee, E Crowther, C Keating, J Kulkarni. What is needed to deliver collaborative care to address comorbidity more effectively for adults with a severe mental illness? Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 47, 333-346.
D McDaid, MD Oliveira, K Jurczak, M Knapp, The Mheen group. Moving beyond the mental health care system: An exploration of the interfaces between health and non-health sectors. Journal of Mental Health, 2007, 16, 181-194.
KG Provan, P Kenis. Modes of network governance: Structure, management, and effectiveness. Journal of public administration research and theory, 2008, 18(2), 229-252
KG Provan ea. Building community capacity around chronic disease services through a collaborative interorganizational network in: Health education & Behavior, 2003, vol 30, no 6
G Dorling, T Fountaine, S McKenna, B Suresh. The evidence for integrated care. Healthcare practice. Healthcare Practice. 2017, 7-11
E Woltman, A Grogan-Kaylor, B Perron, H Georges, AM Kilbourne, MS Bauer. Comparative effectiveness of collaborative chronic care models for mental health conditions across primary, specialty, and behavioral health care settings: systematic review and meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 2012; 169(8):790-804
Timmins, N., & Ham, C. (2013). The quest for integrated health and social care. The Kings Fund. Retrieved from https://www.kingsfund.org.uk/publications/quest-integrated-health-and-social-care
RT BY. Organizational Change Management: A Critical Review. Journal of Change Management 2005, Vol. 5, No. 4, 369–380
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (2020.) Meer samenhang en continuïteit in zorg nodig voor mensen met chronisch psychische aandoeningen.
