Omgaan met akelige problemen in de jeugd-GGZ en jeugdzorg

Zo’n trend richting de rationeel-technische en medische aanpak is namelijk ook te zien in het domein van de jeugd-GGZ en in iets mindere mate in de jeugdzorg. Deze worden in toenemende mate geclaimd door GGZ-superspecialisten (de klinisch psycholoog of de psychiater) als regiebehandelaar met protocollen, richtlijnen en zogenoemde evidence based behandelingen. Gert Schout pleit daarentegen voor minder bureaucratie, minder regels en meer generalisme in plaats van specialisme.(4) En dat is precies wat Dijkgraaf ook zegt: als er sprake is van ‘akelige problemen’ kan je beter een generalist hebben in plaats van een superspecialist. Maar hoe zit dat in de jeugd-GGZ en de jeugdzorg?

We kunnen hiervoor ten eerste kijken naar het effect van behandelingen. In een eerdere Blog schreef ik al dat uit de onderzoeken van Weisz blijkt dat het effect van een enkele therapie zeer beperkt is.(5) Daarnaast zien we dat ‘hard bewijs’ voor veel interventies in het jeugdzorgdomein ontbreken, ook wanneer het gaat om ernstige aandoeningen of problemen. Van de nu 223 ‘erkende interventies’ uit de databank effectieve jeugdinterventies(6) van het NJI blijft na kritische beschouwing door het Trimbos-instituut weinig effectiviteit over.(7) Naar het langetermijneffect van bijvoorbeeld een uithuisplaatsing is helemaal geen onderzoek gedaan.(8) De richtlijn verwijst hierbij alleen naar de databank effectieve jeugdinterventies…

De Amerikaanse onderzoekers Alford & Head(9) geven aan dat de meeste akelige problemen zich kenmerken door een onbekende oorzaak, een onbekende oplossing en veel factoren die van invloed zijn, waarbij vooral belangen en macht een verstorende invloed hebben. Volgens Floortje Scheepers ligt ook de oorzaak voor veel psychische problemen in een samenspel tussen biologische, psychologische en sociale factoren, daarom schrijft zij dat mensen ingewikkeld zijn. Daarnaast zijn de oplossingen vaak onbekend en spelen specialistische kennis, belangen (geld) en macht (hiërarchie) eveneens een rol. Vervolgens veranderen taakconflicten daarom in belangenconflicten. Als we naar de verschillende probleemcriteria kijken is het duidelijk dat veel problemen in de jeugd-GGZ en de jeugdzorg, maar bijvoorbeeld ook in de jeugdbescherming, akelige problemen zijn die niet zo makkelijk door kennis en training zijn op te lossen. In de jeugdbescherming zien we al helemaal akelige problemen met veel verschillende belangen zonder duidelijke oplossing. De neiging is dan groot om een ‘sprong door de brandende deur’ te maken en kinderen uit huis te plaatsen. Nederland is in Europees verband dan ook kampioen ‘uithuisplaatser’.(10)

Beter is het daarom ook volgens Scheepers in haar boek ‘Mensen zijn Ingewikkeld’ om voor een meer generalistische aanpak te kiezen.(11) En het liefst in een multidisciplinair team, want uit onderzoek is gebleken dat multidisciplinariteit de kwaliteit van beslissingen verhoogd, zeker als het gaat om akelige problemen. Solisten verergeren het probleem vaak juist. De eerder genoemde onderzoekers Alford & Head(12) geven aan dat als het gaat om akelige problemen we niet zouden moeten proberen ze op te lossen, maar vooruitgang zien te maken naar een verbetering en ze beter te leren hanteren. In de praktijk is er nooit één oplossing die het beste is. Soms is er helemaal geen oplossing, ook dat moeten we een enkele maal accepteren zonder elkaar verwijten te gaan maken. In de praktijk zien we soms gezinssystemen waarbij het hele gezin baat heeft bij een ziekte (‘ziektewinst’). Die patronen kunnen maar moeilijk doorbroken worden en vaak verergeren ze juist door dwang. Dan sta je machteloos. Ook dat is een kenmerk van een akelig probleem en daar helpt geen kennis tegen. Wat misschien wel zou helpen is een beetje creativiteit en het lef om buiten de lijntjes kleuren.

Het model van de superspecialist als regiebehandelaar of de solist houdt daar geen rekening mee. Onder het mom van ‘evidence based’ (‘het evidence beest’) gaat men door op de ingeslagen weg en worden vernieuwing en vooruitgang tegengehouden.

Al meer dan 20 jaar geleden schreef Cathy van Dijk in haar proefschrift(13) dat een hiërarchische organisatiecultuur samen met belangenconflicten, protocollen, richtlijnen en procedures het maken van fouten bevorderd en het leren van fouten hindert. Want in een hiërarchische cultuur vol protocollen en richtlijnen veranderen fouten in ‘overtredingen’ die gestraft moeten worden. In zo’n organisatie stemmen mensen met hun voeten. Generalisten lopen weg en superspecialisten en solisten blijven hangen.

Toch zien we dat zowel de overheid als zorgverzekeraars bij gebrek aan kennis de ‘superspecialismelijn’ en richtlijnen stimuleren en volgen. Zo verstikken ze de vooruitgang bij akelige problemen in de jeugd-GGZ en de jeugdzorg en luisteren ze vaak niet naar cliënten, overtuigd als ze zijn van hun eigen gelijk. De oplossing ligt dan juist niet bij meer specialisatie en bijbehorende hiërarchie, maar bij samenwerking op basis van gelijkwaardigheid. Ook met Hbo-opgeleide generalisten en cliënten (gezamenlijke besluitvorming). Dit in de gedachte van Gandhi’s uitspraak: “alles wat je voor mij doet, maar niet met mij, doe je tegen mij”. Het devies luidt dan ook: blijf luisteren, communiceren en elkaars hand vast houden zonder verwijten te maken of een onterecht beroep doen op status, ook wanneer het mis dreigt te gaan.

In een recent interview met ouders van een onlangs aan anorexia overleden meisje vertelden zij dat een verstandige psychiater zag dat wanneer het meisje werd gewogen haar anorexia toenam. Wanneer er niet meer werd gewogen begon ze juist weer te eten. Met een ‘speciale behandeling’ lukte het haar om even buiten de lijntjes te kleuren. Maar omdat het protocol van de instelling onbuigbaar was moest er toch weer worden gewogen. De verstandige psychiater was daarna verdwenen.

(1) https://www.nrc.nl/nieuws/2021/04/09/uit-de-pan-springen-a4039146

(2) https://davidepstein.com/the-range/

(3) Zie: The science of muddeling trough: http://urban.hunter.cuny.edu/~schram/lindblom1959.pdf