Samen met partners, jongeren en ouders ging de gemeente Utrecht in 2015 al inhoudelijk in gesprek over de jeugdhulp: wat zien we gebeuren, wat willen we bereiken en wat hebben we nodig in de stad? De gesprekken leidden tot een gedragen en doorleefde visie en gezamenlijk bepaalde leidende principes. Vanuit deze basis wordt sindsdien verder gewerkt aan de verbetering van het Utrechtse sociaal domein. Zo is ook de inrichting van specialistische jeugdhulp gebaseerd op de visie en leidende principes. Volgend op de inrichting heeft de gemeente in 2018 gekeken welke aanbestedingsprocedure het beste paste. Dat werd een procedure met verschillende dialoogrondes, waaraan naast aanbieders ook partners en jongeren deelnamen. Ook in de dialogen stond de inhoud altijd voorop. Met deze opzet is de basis gelegd voor het beoogde partnerschap in de stad. Wij kijken in dit praktijkverhaal terug op het gehele traject dat Utrecht samen met haar partners heeft doorlopen en blikken met de kennis van nu terug op de 11 gouden regels om transformatie te versnellen vanuit het inkoopproces. Zo zoeken we in dit praktijkverhaal naar duiding én aanscherping van deze gouden regels.
In dit praktijkverhaal beginnen we bij de specialistische jeugdhulp in de gemeente Utrecht. We spreken met Jet Smit, Jeroen Veenendaal en Rik Horstman, die allen vanuit een ander perspectief in Utrecht betrokken zijn. Jet is beleidsadviseur team jeugd bij de gemeente Utrecht, Jeroen is partner bij adviesbureau Roger en Rik is de directeur van de zorgaanbieder Spoor030. Gezamenlijk vertellen ze over de aanbesteding van specialistische jeugdhulp en reflecteren zij vanuit hun ervaring op de door de werkgroep Transformatie opgestelde elf gouden regels om de transformatie te versnellen.
De gemeente Utrecht heeft al een aantal jaren een stabiele visie in het sociaal domein: het Utrechts model. In de voorbereiding op de decentralisaties is dit model in samenspraak met het veld opgesteld. Wij schreven al eerder hoe dit model werkt in het praktijkverhaal ‘zeven zorgvormen en zeven aanbestedingen tegelijk’. Kort uitgelegd bestaat de Utrechtse aanpak uit een sturingsmodel, leidende principes, inrichtingskeuzes, uitgangspunten voor financiering en inkoop en een aanpak voor volgen, spiegelen en leren. Voorbeelden van leidende principes zijn ‘de leefwereld centraal’ en ‘zo nabij mogelijk’. Voorbeelden van inrichtingskeuzes zijn ‘partnerschap als basis’ en ‘co-creëren, stapsgewijs leren en ontwikkelen’. In het openbaar beschikbare Utrechts model zijn deze principes en keuzes gedetailleerd uitgewerkt om zoveel mogelijk richting en visie mee te geven voor opdrachtgeverschap en samenwerking in het sociaal domein. Zodoende is het model ook de basis geweest van de aanbesteding specialistische jeugdhulp.
Voordat de gemeente Utrecht tot de huidige inrichting van de jeugdhulp is gekomen, heeft zij samen met het zorgveld al veel werk verzet. Eigenlijk begonnen de voorbereidingen al in 2015, toen gezamenlijk de eerste plannen voor de decentralisatie en transformatie van de jeugdhulp zijn ontwikkeld. Er werd grondig nagedacht over vragen als: ‘Wat gun je een kind?’ en ‘wat zien we nu op straat en thuis gebeuren?’ Vanaf 2015 is gewerkt met generalistische buurtteams en is met de partners gekeken hoe de aanvullende/specialistische jeugdhulp zo goed mogelijk georganiseerd kan worden, passend bij de uitgangspunten: maatwerk (integraal), vanuit samenhang en dichtbij. Het was snel duidelijk dat het veel inspanning vergt om een doordachte, effectieve aanbesteding te organiseren. Rik: “De voorbereiding kost zoveel tijd omdat de samenhang in de jeugdhulp heel complex is. Het is echt een ‘wicked problem’”. In Augustus 2017 startte de gemeente met uitgebreide pilots in twee wijken. De doelstelling was duidelijk: Jeugdhulp integraal en vraaggericht inrichten. In deze wijken werden nieuwe teams opgebouwd van professionals met diverse expertises uit de aanvullende/specialistische jeugdhulp. In samenwerking met verschillende partners zijn ontwikkelkamers opgezet om te kunnen volgen wat pilots opleverde aan inzichten over de gewenste transformatie van de specialistische jeugdhulp.
De voorbereiding kost zoveel tijd omdat de samenhang in de jeugdhulp heel complex is. Het is echt een ‘wicked problem
De pilots en gesprekken bleken een groot succes, waardoor het proces vorderde. Door continue consultatie met verschillende partners en betrokkenen tijdens de pilots werd de visie waarin kind en gezin centraal staan verder aangescherpt. Hierbij voerde de gemeente bijvoorbeeld gesprekken met zorgprofessionals, ouders, kinderen, zorginstellingen, scholen, huisartsen en buurtteams. Jet, Jeroen en Rik ervaarden de pilot, de ruimte voor de professionals daarin en het actief betrekken van partners als heel waardevol. Deze aanpak onderstreept dat er vanuit de vraag, stap voor stap én met een centrale visie werd gehandeld.
In 2018 resulteerde de succesvolle pilots en getoetste visie in de keus om de ambulante jeugdhulp en de jeugdhulp met verblijf als 1 perceel uit te vragen. Bovendien werd het aantal aanbieders fors teruggebracht omdat de gemeente zocht naar integrale zorg en partnerschap in de stad. De gemeente organiseerde hiervoor een Europese aanbesteding en maakte gebruik van de SAS-procedure. Het uitgangspunt voor deze procedure was om als gemeente niet te veel vooraf vast te leggen, maar juist tijdens de procedure met de partners gezamenlijk punten uit te werken. Dit gebeurde door in een afgebakende periode tweewekelijks gesprekken te voeren met partijen die aan de geschiktheidseisen voldeden. De voorselectie gebeurde op basis van visie en op basis van de beoogde kwartiermaker die deze transformatie zou leiden en de toekomstige organisatie zou gaan leiden. Er kwamen twee partijen uit de voorselectie: Spoor030 en ook KOOS Utrecht. De dialoog werd in drie rondes gevoerd, die elk hun eigen agenda hadden. De eerste ronde ging over de inhoud en de kwaliteit van de zorg; de tweede ronde over de overgang naar het nieuwe zorglandschap en de derde over opdrachtgever- en opdrachtnemerschap en de financiering van de zorg. Uitzonderlijk was ook de opstelling bij de gesprekken met een ‘binnen- en buitenring’: een ring van stoelen die werd omsloten door een grotere ring met stoelen. In de binnenring werd de dialoog tussen de beleidsadviseurs van de gemeente, aanbieders, partners en jongeren gevoerd, terwijl vanuit de buitenring werd meegeluisterd en incidenteel werd deelgenomen aan het gesprek. In de buitenring namen verschillende afgevaardigden van partners en belanghebbende plaats. Soms zaten er wel dertig mensen in de zaal. Naast professionals uit buurteams en bijvoorbeeld huisartsen, namen ook jongeren deel aan de dialogen. Zij deinsden niet terug om hun mening te laten horen, wat resulteerde in rake, doelgerichte en soms emotionele gesprekken. En dat was zeker nuttig. Ook is er een bijeenkomst geweest waarbij ouders betrokken waren in de gesprekken. Rik: “Het maakt dat je gedurende die periode als aanbieder je gedachten nog aan het vormen bent”. Hierdoor groeien partijen gedurende de dialogen naar elkaar toe. Jeroen voegt toe: “Vooraf schrijf je makkelijk op dat aanbieders en gemeente dezelfde visie moeten hebben, maar het gaat om het doorleven en het écht kunnen luisteren naar partners. Dit is opvallend sterk aanwezig binnen de gemeente Utrecht.”
Vooraf schrijf je makkelijk op dat aanbieders en gemeente dezelfde visie moeten hebben, maar het gaat om het doorleven en het écht kunnen luisteren naar partners
De manier waarop de gemeente Utrecht jongeren, ouders en partners in de aanbestedingsprocedure heeft betrokken past mooi bij tip 3 van de 11 gouden regels: ‘Betrek inwoners in het inkoopproces’. Jet, Jeroen en Rik kunnen zich dan ook goed vinden in deze regel. Op basis van hun verdere ervaring in deze en volgende aanbestedingen reflecteren zij in het vervolg van het interview op de gouden regels.
De elf gouden regels zijn opgesteld door het programma Inkoop en Aanbesteden in het Sociaal domein op basis van gesprekken met inkopende regio’s, gemeenten, gecontracteerde (zorg)aanbieders en inwoners die zorg ontvangen. De regels kunnen helpen om de transformatie binnen het inkoopproces en de uitvoering van een overeenkomst te realiseren. De 11 regels zijn:
Leer gedurende de uitvoering van de overeenkomst; pas continu leren toe
Zorg voor heldere, zakelijke taal; maak afspraken SMART
Betrek inwoners in het inkoopproces
Zorg voor de juiste gesprekspartners, zowel vanuit de gemeente als vanuit de zorgaanbieder
Sluit goed aan bij de verschillende zorgvormen; pas waar nodig segmentatie toe
Organiseer bijeenkomsten om (zorg)aanbieders uitleg te geven over het inkoopproces
Zorg voor gunning op kwaliteit, werk samen aan zelfredzaamheid voor cliënten
Maak herstel bij foutieve inschrijvingen mogelijk
Zorg voor meerjarige overeenkomsten
Beperk tussentijdse wijzigingen tot het absoluut noodzakelijke; sluit aan bij wat gezamenlijk geleerd is
Blijf elkaar aanspreken op een consistente uitvoering van de overeenkomst
Jet, Jeroen en Rik constateren dat de 11 regels veel gericht zijn op de aanbestedingsprocedure zelf en gevoelsmatig het startpunt onderbelichten. Jet: “Start het proces met een inhoudelijke visie – die in samenspraak met partners gecreëerd is - en sluit de organisatie en het inkoopproces hierop aan. Voor de aanvang van een inkooptraject moet de inhoud en het doel van transformatie worden bepaald. Daarna volgt pas de keuze voor hoe je de zorg wil organiseren en dan volgt pas de keuze voor de procedure.” Gemeenten moeten ervoor waken dat de visie te gehaast wordt opgesteld: het is een geleidelijk en inhoudelijk proces. Dit doe je onder andere door het betrekken van partners, het voeren van gesprekken, het organiseren van informatieavonden en eventueel het organiseren van pilots. De procedure van de aanbesteding moet volgen op dat wat je wil bereiken. Hier heeft Jeroen - vanuit zijn adviseursrol - in Utrecht een grote rol gespeeld. Jet geeft aan het als erg prettig te hebben ervaren dat Jeroen continu het proces begeleidde en vragen stelde als: “Wat willen jullie nu echt?” en “Denken jullie dat de aanbestedingsprocedure past bij de visie of moeten we de procedure anders inrichten?”. Uiteindelijk is de aanbesteding het middel om de visie waar te maken. Visie en aanbesteding moeten daarom naadloos op elkaar aansluiten. Starten vanuit de inhoud en de aanbestedingsprocedure volgend laten zijn zou eigenlijk een soort hoofdregel moeten zijn, vinden Jet, Jeroen en Rik. Een mooie toevoeging die eigenlijk ook goed aansluit bij de introductie van de gouden regels waarin gesteld wordt dat de strategische beleidsdoelen eerst bepaald moeten worden, voordat passende inkoopinstrumenten gekozen kunnen worden. In één regel samengevat: start met het ontwikkelen van je visie en laat het inkoopproces hierop aansluiten.
De eerste gouden regel is: ‘Leer gedurende de uitvoering van de overeenkomst; pas continu leren toe’. Deze regel is op het lijf van de samenwerking tussen de gemeente Utrecht en partners geschreven. Het continu leren en de dialoog blijven voeren is zowel intern binnen het team als extern met partners en jongeren ontzettend belangrijk. Hierdoor creëer je een omgeving die zorgt voor continue verbetering en mogelijkheden tot verandering. Naast het transformatietraject in Utrecht en de aanbesteding, waar voornamelijk vanuit de dialoog verbetering werd gehaald, is continu leren ook onderdeel van het werk van de accounthouders van de gemeente. In de gesprekken met de gecontracteerde aanbieders staat leren dan ook centraal - wat kan de gemeente nog beter doen? Hoe leer je als aanbieder van de ervaringen van je cliënten en professionals? Wat kunnen we als gezamenlijke partners nog beter doen? Continu leren is dus niet alleen toepasbaar bij een aanbesteding, maar ook in het dagelijks werk van Jet als beleidsadviseur Jeugd (in Utrecht vervullen de beleidsadviseurs ook de rol van accountmanagers) en van Rik als directeur van een organisatie in ontwikkeling.
‘Zorg voor meerjarige overeenkomsten’ is de negende gouden regel. Ook deze regel willen Jet, Rik en Jeroen extra onderschrijven, omdat meerjarige contracten bijdragen aan de ontwikkeling van een succesvol partnerschap tussen gemeente en (zorg)aanbieders. De gemeente Utrecht werkt veel met overeenkomsten met een 3-2-2-2 structuur: een initiële contractduur van drie jaar met drie mogelijkheden tot twee jaar verlening. De overeenkomst van Spoor030 heeft ook deze structuur en kan dus maximaal negen jaar lopen. Dit vinden alle drie een geschikte (maximale) contractduur. Jeroen: “De essentie is dat een langdurig contract uitstraalt dat je in elkaar investeert”. Enerzijds geef je als gemeente zo het signaal dat je op zoek bent naar een stevige partner die je de opdracht toevertrouwt en anderzijds maakt deze looptijd het ook echt mogelijk om de juiste synergie uit het partnerschap te halen. Jeroen: “Als Spoor030 wil proberen om het gebruik van verblijf terug te dringen, moet zij misschien eerst wel veel activiteiten ontwikkelen samen met partners (zoals de gecertificeerde instelling) of de rechterlijke macht. Dergelijke investeringen betalen zich vaak pas na 3 jaar uit. Met een te korte contractduur zal een aanbieder zo’n investering niet doen.” Bovendien is het belangrijk dat de looptijd (en daarmee waarde) van een overeenkomst in verhouding staat tot de kosten van de aanbesteding. Bij een zeer intensieve procedure (zoals die voor specialistische jeugdhulp in Utrecht) past een overeenkomst met een maximale looptijd van 9 jaar goed.
De essentie is dat een langdurig contract uitstraalt dat je in elkaar investeert
De tweede regel van de 11 regels is: ‘Zorg voor heldere, zakelijke taal; maak afspraken SMART’. Jet, Jeroen en Rik zijn het unaniem eens dat wanneer de dialoog wordt gevoerd het belangrijk is om heldere taal te gebruiken. Jet benadrukt: “Bij de vaststelling van doelen en afspraken is heldere communicatie erg belangrijk. Dat merk je bijvoorbeeld ook bij partnerschap, visie en vertrouwen; soms worden dat erg holle begrippen. Je moet dat wel laden met elkaar en erover in gesprek blijven”. Rik vult aan over vertrouwen: “Waar heb je dan precies vertrouwen in? Is dat in organisaties? Of in personen? In kwaliteit? Je moet er wel bij stil staan wat zo’n term betekent”. Heldere taal, zoals de tip benoemt, is dus erg belangrijk. Anderzijds is SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdsgebonden) niet altijd zinnig. Rik: “Een voorbeeld van een SMART afspraak is bijvoorbeeld zorgen dat het gebruik van (niet gezinsgericht ) verblijf met een bepaald percentage daalt. De achterliggende doelstelling is hier belangrijk en daar moet je wel degelijk op monitoren en goede afspraken over maken. Echter, door te SMART afspraken te maken kun je een versimpeling van de werkelijkheid creëren”. In hetzelfde voorbeeld (doelstelling om verblijf af te laten nemen) licht Rik toe dat hij dit doel als aanbieder weliswaar kan beïnvloeden, maar dat de cirkel van invloed van een aanbieder op zichzelf niet groot genoeg is. Om het gebruik van verblijf te reduceren zijn bijvoorbeeld ook de rechters en Gecertificeerde Instellingen (GI’s) nodig. Hoe zinnig is het dan om SMART afspraken te maken zonder alle partners te betrekken? Wat wel kan is opgavegericht met alle betrokken partijen daaraan werken, ambities afspreken en kritisch gaan volgen. Dat vraagt vergaand partnerschap in de stad. Elkaar aan durven spreken, data gebruiken en afspraken maken, evalueren en bijsturen. En ook hier weer voortdurend leren. Bovendien, hoe zinnig is het om voorafgaand aan de uitvoering (tijdens de aanbesteding) al SMART afspraken te maken die mogelijk negen jaar zullen gelden? In negen jaar zullen afspraken altijd onderhevig zijn aan veranderende externe factoren. Jet, Jeroen en Rik kwamen gezamenlijk tot de conclusie dat SMART afspraken soms te afbakenend kunnen zijn en dat de onderlinge dialoog en externe factoren invloed moeten kunnen hebben op de afspraken. In de praktijk in Utrecht monitort de gemeente wel degelijk en is met de aanbieders gekeken naar zinvolle indicatoren die gezamenlijk worden geduid. Het zijn daarmee geen indicatoren om af te rekenen maar om een beeld te geven van de praktijk, van wat er wordt gedaan en van hoe de aanbieder daarop acteert. Vaak wil je de indicatoren ook zien in relatie tot andere partners in de stad. Rik beschrijft als recent praktijkvoorbeeld de Covid-19 crisis. Tijdens de crisis merkten de partijen dat het afsluiten van lopende trajecten minder goed lukte en er meer spoedaanmeldingen kwamen. Ook steeg de vraag naar specialistische jeugdhulp. Dat kwam duidelijk terug in de rapportages die de gemeente kon maken op basis van het berichtenverkeer en de kwartaalverslagen van de aanbieders. Door de rapportages van de basiszorg van de buurtteams, aanvullende zorg en andere partners gezamenlijk te analyseren en op basis van de uitkomsten in gesprek te gaan met de huisartsen en andere betrokkenen, konden Spoor030 en de gemeente maatregelen afspreken in samenhang. Hier zijn dus de analyses gebruikt als middel om gezamenlijk de situatie te duiden en gebruikt als input voor aanpassing van afspraken en vervolgacties (bijvoorbeeld extra middelen voor de crisiszorg).
Door SMART afspraken te maken kun je een versimpeling van de werkelijkheid creëren
Afspraken die flexibel genoeg zijn om tijdens de uitvoering in gezamenlijke dialoog bij te stellen kunnen dus beter zijn dan SMART afspraken. De gemeente Utrecht en Spoor030 werken inderdaad volgens dergelijke afspraken met elkaar samen. Rik licht toe hoe dat er precies uitziet: “We hebben regelmatig voortgangsoverleggen met de gemeente, maar we hebben ook regelmatig overleg met de ketenpartners. We hebben een rapportagevorm gezocht waarbij we op een aantal ontwikkelopgaven rapporteren; wat we daarin doen en hoe we dat doen. En we rapporteren ook hoeveel cliënten we helpen en welke tendensen we in de populatie zien. Daarnaast kijken we vooral met elkaar wat we nog meer willen volgen. We willen graag meten en weten, maar het is telkens een gezamenlijk afweging wat je dan precies meet.” Een voorbeeld is de ontwikkelopgave om jongeren thuis te helpen. In overleg met de gemeente heeft Spoor030 de keten geanalyseerd om te kijken hoe het komt dat jongeren in verblijf instromen. Rik: “Dat is een heel ander gesprek dan ‘je moet 10% omlaag’. Nu zien we bijvoorbeeld dat jongeren veel te lang bij ons blijven, omdat er onvoldoende Wmo-plekken zijn. Dan wordt zo’n gesprek snel verbreed en komt er iemand vanuit de Wmo bij. Zo hebben we gezamenlijk een heel sterk lerend vermogen.”
Ook zijn Spoor030 en de gemeente veelvuldig met alle ketenpartners in gesprek. Doordat er nu maar twee aanbieders zijn in Utrecht (naast Spoor030 ook KOOS) is dat relatief eenvoudig. Op verschillende niveaus is er regelmatig overleg met de samenwerkingsverbanden, de scholen, Lokalis, huisartsen Utrecht en het UMC. Rik: “Dan probeer je met elkaar, liefst op basis van data, te duiden wat we in de stad zien gebeuren en wat dat van alle partners vraagt.” Opnieuw biedt de coronacrisis een mooi voorbeeld. Rik: “We zagen dat er zoveel crisissen waren, dat ook de druk in de huisartsenpraktijk toenam. Toen hebben we snel met elkaar gekeken wat dat vergt van alle partners en hebben we bijvoorbeeld versterkt ingezet op het beschikbaar stellen van medewerkers van het buurtteam op de huisartspraktijken.”
We willen graag meten en weten, maar het is telkens een gezamenlijk afweging wat je dan precies meet
Tip 5 luidt: ‘Sluit goed aan bij de verschillende zorgvormen; pas waar nodig segmentatie toe’. Ook deze tip willen Jet, Rik en Jeroen graag nuanceren. Jet benoemt heel toepasselijk: “Hoe meer schotten je maakt, hoe meer mensen er tussen kunnen vallen.” In Utrecht is tijdens het aanbestedingstraject juist gewerkt met het idee zo min mogelijk segmentatie toe te passen tussen zorgvormen. Hierdoor zit de prikkel voor de aanbieder aan de goede kant (richting de doelen). Jet: “Wij hebben juist expertises en zorgvormen bij elkaar gevoegd om meer integraal antwoord te kunnen geven op de vraag van de ouders en jongere zonder elke keer door te moeten verwijzen naar een andere organisatie. De prikkel op ambulant en in de buurt organiseren - in tegenstelling tot verblijf - zit goed als een aanbieder voor beide verantwoordelijk is. Opknippen geeft juist het verkeerde effect.” Rik is het hier volledig mee eens: “Te veel segmentatie in producten leidt altijd tot een stimulans om die producten daadwerkelijk te gaan gebruiken. Wij hebben nu veel meer een integrale verantwoordelijkheid en hebben bijvoorbeeld geen enkele prikkel om verblijfproducten te gebruiken.”
Jeroen betwijfelt of vooraf op basis van segmentatie beslissingen genomen moeten worden. Jeroen: “Ik heb mij altijd afgevraagd waarom de zorg georganiseerd is op basis van verschillende zorgactiviteiten en niet vanuit de cliënt gedacht. Toen ik bij de gemeente Utrecht kwam, bleek ik niet de enige die dat dacht. Sterker nog, het hele jeugddomein in Utrecht probeert die vraag juist om te draaien. Bij segmentatie kijk je eigenlijk per definitie naar de markt en niet naar de cliënt.”
Te veel segmentatie in producten leidt altijd tot een stimulans om die producten daadwerkelijk te gaan gebruiken
De samenhang in de (specialistische jeugdhulp) is zeer complex en verdient de nodige aandacht. De gemeente Utrecht heeft daarom veel tijd besteed om samen met de inwoners en partners een visie te ontwikkelen. De inhoud was daarbij altijd leidend. Pas na ontwikkeling van een visie én na aanscherping van die visie met behulp van twee pilots, is de gemeente een aanbesteding gestart. Een aanbesteding die veel dialogen kende, waar zowel veel partners als jongeren bij betrokken werden.
Dit traject in Utrecht hebben Jet, Rik en Jeroen vanuit hun eigen perspectief meegemaakt, maar ze vertellen er zeker éénsgezind over. Vanuit hun gezamenlijke ervaring hebben ze op de 11 gouden regels gereflecteerd. Zij willen vooral benadrukken om te starten met het ontwikkelen van een visie en het bepalen van de juiste doelen. Daarna kun je een instrument (zoals een aanbesteding) kiezen die daarbij past. En daarna, in de uitvoering van de opdracht, begint het werk pas echt. Gemeente en aanbieder moeten als partners voortdurend in gesprek blijven en ook de ketenpartners betrekken. Er wordt gemonitord op gezamenlijk ontwikkelde indicatoren die altijd duiding vragen. Door continu te blijven leren kunnen de resultaten bovendien verbeteren en de doelen nog verder gerealiseerd worden.
Rik, Jeroen en Jet hebben een aantal mooie voorbeelden bij de gouden regels gegeven en een aantal nuanceringen benoemd die kunnen helpen om de regels aan te scherpen en te duiden. De conclusie waar het artikel van de gouden regels mee afsluit, zullen zij in elk geval onderschrijven: verschuif de aandacht binnen het inkoopproces van ‘alles willen dichtregelen’ vooraf, naar het ‘gezamenlijk aangaan’ gedurende de uitvoering van de overeenkomst.
