Trauma in de (gesloten) jeugdzorg en GGZ

Effectieve interventies

In juni 2017 schreven onderzoekers van het Trimbos-instituut over hun onderzoek naar de databank effectieve interventies van het Nederlands Jeugdinstituut (nu 330 effectieve interventies). Zij concludeerden in hun artikel ‘Wij van WC Eend’ dat zelfs bij de beste ‘effectieve interventies’ op de ladder het bewijs mager was en dat het beetje bewijs vooral werd aangedragen door de bedenkers van de interventie zelf. Meestal zijn effecten bescheiden en vooral kleiner bij ernstige (klinische) problemen, zoals John Weisz in 2017 al constateerde. (2) Dat gold ook voor de zogenaamde ‘gouden standaarden’, zoals Cognitieve Gedragstherapie (CGT). (3) Veel van deze bronnen van effectiviteitsonderzoek zijn meta-analyses. Dan worden alle bekende effectiviteitsonderzoeken bij elkaar geraapt en wordt met behulp van statistiek gekeken naar aanwijzingen voor effectiviteit.

Veel van die meta-analyses worden verzameld in de Cochrane Library. (4) De Cochrane Collaboration is een groep internationale onderzoekers die zich bezighouden met effectiviteitsonderzoek. Recent publiceerden een groep van onderzoekers onder leiding van Jeremy Howick een onderzoek naar een steekproef van 2428 (35 procent) gezondheidszorginterventies in de laatste dertien jaar. (5) Maar slechts 87 (5,6 procent) hadden goede resultaten en konden dus ‘evidence-based’ worden genoemd. Voor 577 interventies (36,8 procent) kon worden aangetoond dat ze ook schade hadden berokkend. Omdat dit allerlei interventies door elkaar waren, bekeek ik de onderbouwing van internationale interventies op het gebied van de Jeugdzorg en Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) voor u op de website van Cochrane Collaboration. (6)

In de database van de Cochrane Collaboration stonden drie maanden geleden 483 onderzoeken naar interventies op het gebied van GGZ over een periode van 25 jaar, waaronder ook geneesmiddelenonderzoek (minderheid). Het bleek dat, net als in het ‘WC Eend’-onderzoek, het bewijs voor de effectiviteit van interventies mager was: maar 5 procent was aantoonbaar effectief, vergelijkbaar met het gepubliceerde onderzoek van Howick. Schade kwam ik niet tegen, maar dat heeft waarschijnlijk te maken dat dat in de GGZ moeilijker te meten is. Gebrek aan effectiviteit had ook te maken met een gebrekkige onderzoeksopzet en lage effectgroottes, zoals de Amerikaanse onderzoeker John Weisz in zijn meta-analyses ook liet zien. Uiteraard wil een gebrekkige onderzoeksopzet of een lage effectgrootte niet zeggen dat ‘niks werkt’, maar het is niet genoeg. En van therapie alleen wordt je niet beter.

Wat in ieder geval wel duidelijk was uit de GGZ-interventies van de Cochrane Collaboration, was dat interventies die gebaseerd waren op dwang niet of nauwelijks werkten. Gesloten zorg heeft kennelijk veel nadelen.

Wat werkt wel?

Toch kwam ik wel een aantal interventies tegen (n=26) die wel enige hoop gaven. Zo werken bijvoorbeeld interventies gebaseerd op psycho-educatie. Ook positieve ondersteuning door leeftijdsgenoten (ook telefonisch of via de app) of ervaringsdeskundigen werkt. Programma’s gebaseerd op counseling en helpen met voorbeeldgedrag (co-regulatie). Simpele verbetering van levensomstandigheden, zoals een beter huis, kleinschalige huisvesting (en voorzieningen) of betere voeding helpen ook. Ook interventies gebaseerd op educatie (waarschijnlijk ook voor recidive-reductie), bewegen en groen werken. (7) Enkele preventieve programma’s in combinatie met psycho-educatie, bijvoorbeeld voor PTSS en een bipolaire stoornis, blijken te werken. Traumatherapie als EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) werkt, maar niet voor de ernst van de symptomen. In een recente studie van Katalin Somers blijkt ook dat traumatherapie bij ouders van getraumatiseerde jongeren kan helpen. (8)

En over het algemeen werken ambulante interventies beter dan residentiële opnames. Als we het hebben over dat verblijf (residentiële zorg), blijkt dat kortdurende opnames beter werken dan langdurige opnames. Dan verliezen cliënten immers de hoop dat het ooit nog goed komt. Dat komt ook overeen met het onderzoek van Li (2019) en een Zweeds cohortonderzoek van Ringbom (2021). (9) (10). Een deel van deze problemen heeft waarschijnlijk te maken met trauma’s en (re)victimisatie in de gesloten zorg. (11)

Trauma’s in de jeugdzorg en GGZ

Verbondenheid, competentie en autonomie zijn volgens de Zelfdeterminatietheorie (Ryan & Deci, 2017) waarschijnlijk belangrijke psychologische basisbehoeften. Vooral in de gesloten jeugdzorg en GGZ ontbreekt het aan autonomie, zo blijkt uit ons eigen onderzoek over 2018: in gesloten zorginstellingen is het klimaat het slechtst en de repressie (gebrek aan autonomie, zie grafiek) het hoogste.

Gezinshuizen doen het verreweg het beste. In gesloten vormen van zorg leidt gebrek aan autonomie (repressie) waarschijnlijk tot sociale isolatie met betrekking tot leeftijdsgenootjes. Vrienden en vriendinnen komen niet meer langs en vaak is er weinig onderlinge steun onderling. En een stapeling aan kleine trauma’s, gebaseerd op angst door het zien of ondergaan van geweld. Een klein orgaantje in de primitieve hersenstam, de bed nucleus, gaat waarschijnlijk in de overdrive, activeert het stress-systeem permanent, met een continue angst, depressie, zelfbeschadiging en agressie vanwege die angst als gevolg. (12) Dit veroorzaakt weer moeilijk hanteerbaar gedrag en fixaties en separaties door personeel. Ook het zien van fixaties veroorzaakt veel angst bij de andere jongeren in de leefgroep. Daar hebben jongeren later weer traumatherapie voor nodig. Dit proces is uitgebreid gedocumenteerd in de film Jason van Maasja Ooms. (13)

Omdat ik hier al veel over hoor, heb ik de afgelopen maanden negen jongeren ondervraagd over de werking van traumatherapie met betrekking tot jeugdzorgtrauma’s. Het is geen representatieve steekproef, maar zet wel aan het denken. Zonder uitzondering gaven alle jongeren aan dat traumatherapie (EMDR) goed had gewerkt voor enkele welomschreven, vaak seksuele trauma’s, maar dat de angst voor wat ze langere tijd in de gesloten zorg hadden meegemaakt niet verdwenen was. Ze hadden herbelevingen van een ambulance die voorbij kwam en werden ‘s nachts wakker van nachtmerries van de deur die op slot ging, gedreig van medewerkers, lawaai en geschreeuw van anderen, fixaties en vechtpartijen op de groep, separaties met uitkleden van meisjes door mannen (personeelstekort), blaffende politiehonden op de afdeling (vier jongeren) en continu leven in onveiligheid met geen ontsnappingsmogelijkheid.

In de Jeugdzorg zijn momenteel een aantal instellingen bezig met het roer om te gooien door kleinschalige voorzieningen, minder opsluiten en niet meer separeren. Dat laatste was al vier jaar geleden door minister Hugo de Jonge (VWS) beloofd, maar pas enkele instellingen, zoals De Koppeling, hebben daar daadwerkelijk gevolg aan gegeven. Vanuit de Hogeschool Leiden trainen we teams van medewerkers en leerkrachten van Schakenbosch College, onderdeel van Horizon onderwijs/iHUB (gespecialiseerd onderwijs), om op een andere wijze om te gaan met jongeren die gesloten zitten. Sinds maart 2022 staat daar de poort open, zonder noemenswaardige problemen. Een moedige stap van de directie, maar de problemen zijn daarmee niet opgelost. Want tegelijkertijd plaatsen kinderrechters terecht minder jongeren gesloten, maar dat betekent bij de instellingen een indikking van de zware problematiek. Ook daarvoor moeten antwoorden gezocht. Tegelijkertijd vragen kinderrechten en zorgethiek om als eerste geen kwaad te doen.

Kinderrechten en Zorgethiek

Het kan feitelijk niet dat kinderen die onvrijwillig worden opgenomen in instellingen daar ernstige trauma’s op doen. Ze werden opgesloten omdat hun ontwikkeling ernstig werd bedreigd. Het kan al helemaal niet dat die trauma’s, die we misschien niet op kunnen lossen, ervoor zorgen dat hun ontwikkeling nog verder wordt bedreigd op langere termijn, misschien wel voor hun hele leven. En dat jongeren soms, zoals Noa Pothoven, geen andere uitweg meer zien dan ophouden met eten en drinken. (14)

1. Bron: https://www.huiselijkgeweld.nl/actueel/nieuws/2021/01/04/slachtoffers-geweld-jeugdzorg-kunnen-schadevergoeding-aanvragen

2. Weisz, John & Kuppens, Sofie & Ng, Mei Yi & Eckshtain, Dikla & Ugueto, Ana & Vaughn-Coaxum, Rachel & Jensen-Doss, Amanda & Hawley, Kristin & S., Krumholz & Chu, Brian & Weersing, V. Robin & Fordwood, Samantha. (2017). What five decades of research tells us about the effects of youth psychological therapy: A multilevel meta-analysis and implications for science and practice. American Psychologist. 72. 79-117. 10.1037/a0040360.

3. Oud, M., de Winter, L., Vermeulen-Smit, E., Bodden, D., Nauta, M., Stone, L., van den Heuvel, M., Taher, R. A., de Graaf, I., Kendall, T., Engels, R., & Stikkelbroek, Y. (2019). Effectiveness of CBT for children and adolescents with depression: A systematic review and meta-regression analysis. European Psychiatry, 57, 33-45. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2018.12.008

4. Bron: https://www.cochranelibrary.com/

5. Bron: https://www.jclinepi.com/article/S0895-4356(22)00100-7/fulltext

6. Zie ook: https://www.socialevraagstukken.nl/effectiviteit-van-interventies-moet-en-kan-beter/

7. Sellers, Martin. (2015). Online learning and recidivism rates. International Journal of Leadership in Education. 19. 1-5. 10.1080/13603124.2015.1028462.

8. Bron: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36178528/

9. Bron: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1524838017726427

10. Bron: https://www.researchgate.net/publication/355103138_Psychiatric_disorders_diagnosed_in_adolescence_and_subsequent_long-term_exclusion_from_education_employment_or_training_longitudinal_national_birth_cohort_study

11. Herhaald slachtofferschap

12. Avery, S., Clauss, J. & Blackford, J. The Human BNST: Functional Role in Anxiety and Addiction. Neuropsychopharmacol 41, 126-141 (2016). https://doi.org/10.1038/npp.2015.185

13. Bron: https://www.idfa.nl/nl/film/3c267cc2-deac-46be-a04a-088857e3f960/jason

14. Bron: https://www.ad.nl/binnenland/noa-is-17-jaar-geworden-ik-word-losgelaten-omdat-mijn-lijden-ondraaglijk-is~a7a2cc47/