Triage en tragiek: Wie krijgt straks zorg en wie niet?

Auteur: Thomas Nys (Filosoof en universitair docent Philosophy & Public Affairs aan de Universiteit van Amsterdam)

Dokters en verplegers spreken in interviews vaak oorlogstaal. Ze staan aan het front en maken zich op voor een golf van zieken die getroffen zullen worden door een onzichtbare maar meedogenloze sluipschutter. Met de knieën in de modder zullen ze hartverscheurende keuzes moeten maken, keuzes die ze liever kwijt dan rijk zijn. Die oorlogsretoriek is treffend omdat in diezelfde context het principe van triage ingang kreeg. Wanneer er door oorlogsgeweld een plotse toevloed aan slachtoffers was (bijvoorbeeld door een veldslag of een bombardement), werd de zorgcapaciteit snel overschreden. Patiënten moesten dan gauw ingedeeld worden (van het Franse ‘trier’) in verschillende categorieën: urgent, minder urgent en niet urgent. Maar hoe bepalen we wie eerst zorg krijgt, wie later en wie niet?

De middelen in de gezondheidszorg zijn altijd schaars, dus ook in ‘normale’ omstandigheden spelen dergelijke moeilijke keuzes. Zo denken we bijvoorbeeld dat een gelijke verdeling van de middelen, wat op het eerste gezicht misschien rechtvaardig lijkt, niet adequaat is. Sommige mensen hebben geen zorg nodig en zij zullen die middelen dus ongebruikt laten (stel je voor dat iedereen jaarlijks tien 'zorg-vouchers' zou krijgen), terwijl anderen net meer zorg nodig hebben. Evenmin denken we dat inkomen, status, religie of huidskleur factoren zijn die het recht op zorgverlening mogen beïnvloeden. Zorg moet principieel toegewezen worden naar behoefte. In ‘normale’ omstandigheden kunnen daar allerlei mitsen en maren aan toegevoegd worden (denk aan de factor eigen verantwoordelijkheid), maar in noodsituaties waarbij er acuut over leven en dood beslist moet worden is dat onmogelijk en ongepast. Wat triage betreft is het idee dat patiënten bij wie de nood het hoogst is voorrang krijgen. Naast de factor ernst is er echter ook het element van efficiëntie. Ten eerste kan toegediende zorg in min of meerdere mate werkzaam zijn. Sommige ziektes zijn ongeneeslijk en bij andere is de kans op genezing eerder klein. Ten tweede moeten we die werkzaamheid afwegen tegen de kosten van de geboden zorg. Sommige behandelingen zijn duur of kosten veel tijd en dat betekent dat we met dezelfde middelen meer mensen kunnen helpen die er misschien minder ernstig aan toe zijn. Ernst, onze primaire bekommernis, zal tegenover efficiëntie moeten afgewogen worden.

Dit idee van afwegen en berekenen, het wikken en wegen van kansen en pay-off’s, doet mensen denken aan een utilitaristische ethiek die streeft naar "het grootste geluk voor het grootste aantal”, een theorie geïntroduceerd in de negentiende eeuw door denkers als Jeremy Bentham en John Stuart Mill. Zij vonden dat je uitsluitend naar de gevolgen van een handeling moest kijken om de morele waarde ervan te bepalen. Deze theorie werd van meet af aan bekritiseerd vanwege het feit dat ze koel en hardvochtig zou zijn, een kritiek die we ook op deze triage-praktijken zouden kunnen hebben. Maar volgens verdedigers is die kritiek onterecht. Het utilitarisme is warmbloedig doch onpartijdig: ieders welzijn telt even zwaar mee. Ieder mensenleven is er één, en dus hoe meer we er kunnen redden, hoe beter. De onverkwikkelijke waarheid is alleen dat we sommigen moeten laten sterven om er ‘netto’ meer te redden (en het is waanzinnig idioot om, met de beste bedoelingen, veel meer mensen op te offeren).

Maar triage in de zorg, zoals boven geschetst, is geen utilitarisme.¹ Vertrekpunt is daar immers een onvoorwaardelijke zorgplicht ten aanzien van diegene die er behoefte aan hebben. Alleen omdat je ze niet allemaal kan helpen zet je de zorgnoden van ieder op een rijtje en weeg je deze af tegen de kosten en kansen op succes. Een hardcore utilitarist zou zo’n zorgplicht in twijfel trekken. Moeten we mensen die corona hebben wel helpen? Zijn de lockdown-maatregelen überhaupt gerechtvaardigd? Dat soort rekenen buiten de context van een noodsituatie (een zorgplicht die niet ingelost kan worden omwille van schaarste) levert mogelijk heel andere resultaten op. Zo weten we dat de meeste slachtoffers relatief oud (de gemiddelde corona-dode is 81 jaar oud, terwijl de gemiddelde levensverwachting 80 is) en zwak (door een onderliggende aandoening) zijn. De winst in termen van QALY’s - de kwaliteit van de geredde levensjaren - gaat daarmee omlaag, terwijl de kosten van de maatregelen gedragen worden door miljoenen, zo niet miljarden mensen. Wie durft het aan om te turven? Wie maakt debet/credit kolommetjes voor de gewonnen mensenlevens (geredde corona-patiënten, minder verkeersslachtoffers, minder doden door luchtvervuiling), hervonden gezinsgeluk, nieuwe hobby’s, coronababy’s, gewonnen levensjaren door sport, verloren levensjaren door stoppen met sporten, overgewicht, meer roken, depressies, huiselijk geweld, studievertraging, dalende koopkracht, ontslagen, dakloosheid, zelfmoorden… Trouwens, als we het gemiddelde geluk van de bevolking willen maximaliseren, dan is het misschien ‘goed’ om het virus ongebreideld te laten woekeren, net zoals een voorjaarsstorm die door een boomkruin raast: oude en verdorde bladeren zullen afwaaien, maar fris en verjongd zal de boom overleven om uiteindelijk, in de zomer, beter te gedijen.² So it goes, zouden we met Vonnegut kunnen zeggen (en de bedoelde ironie zou mogen meeklinken...).

Triage betekent dus nog niet dat we ten voeten uit utilitaristen zijn. Er wordt ook niet gediscrimineerd op leeftijd, maar er wordt geselecteerd op basis van de kosten en kansen op succes. Vaak zal dat in het nadeel van oudere mensen zijn, maar zij worden niet als minderwaardig gezien. Kortom: wie gelooft in een onvoorwaardelijke, universele zorgplicht hoeft niet tegen triage te zijn, en wie de noodzaak van verscheurende keuzes inziet is nog geen nuts- of welzijns-maximaliserende ‘ethische boekhouder’.

Maar misschien voelen sommigen toch de nood om meer utilitaristische overwegingen toe te laten bij dit soort beslissingen. Misschien is het redden van een jong leven wel meer waard dan dat van een oud. Betreuren we het overlijden van een kind niet meer dan dat van een hoogbejaarde? Dan zouden we een onafhankelijke en bijkomende reden hebben om oude(re) patiënten een lagere prioriteit te geven. Diegenen die dat vinden hebben in de huidige omstandigheden ‘geluk’ dat oudere mensen een relatief lagere kans hebben op genezing. Ze hoeven dat extra argument dan niet op tafel te leggen. Dat zou wel moeten bij een omgekeerd scenario - hoe jonger het slachtoffer, hoe dodelijker het virus. Standaard triage zou dan volwassenen prioriteit geven en er voor kiezen om de middelen niet nodeloos te verspillen waar ze minder nut hebben. Iedereen zal het erover eens zijn dat dit de nachtmerrie nog gruwelijker zou maken. Triage-rationaliteit zou dan vereisen dat we het ondenkbare laten gebeuren (kinderen opgeven), tenzij jonge mensenlevens meer waard zijn dan andere.

Keuzes in de zorg zijn vaak tragisch van aard. Dat wil zeggen dat zelfs de beste beslissing morele kosten met zich meebrengt. Die kosten verdwijnen niet. Mensen die tot zulke keuzes gedwongen worden, zullen deze altijd met zich meedragen. Zorgverleners in de frontlinie zullen voor het oog van de camera beoordeeld worden op hun keuzes. Wat van ons thuisblijvers gevraagd wordt is solidariteit. Niet alleen met de slachtoffers die onze menselijke kwetsbaarheid delen en onverhoopt ziek zijn geworden, maar ook met diegenen die net als wij overgeleverd zijn aan een morele werkelijkheid die een dergelijke verscheurdheid nooit kan uitsluiten.