Op 30 mei presenteerde RTL-nieuws een item over calamiteiten in Nederlandse ziekenhuizen. Die calamiteiten moeten bij de inspectie worden gemeld. Dat gebeurt steeds beter, maar helaas niet in alle gevallen. Goed dat daar aandacht aan wordt besteed. Elke calamiteit is er een te veel. Het gaat om heel verdrietige gebeurtenissen in het leven van mensen. Ook voor de betrokken zorgverleners zijn het moeilijk te verwerken ervaringen.
Openbaarmaking van calamiteiten
In 2013 heeft de inspectie de zorgaanbieders opgedragen om de patiënt of familie altijd te betrekken bij een onderzoek naar een calamiteit. De inspectie ziet erop toe dat zorginstellingen het rapport van het onderzoek aanbieden aan de patiënt of familie. Dat is sinds de invoering van de nieuwe patiëntenwet (Wkkgz) per 1 januari 2016 verplicht. Bij de invoering van de nieuwe Gezondheidswet gaat de inspectie alle calamiteiten openbaar maken. De inspectie zal de privacy van betrokken patiënten en zorgverleners beschermen. De inspectie begint nog dit jaar met gegevens over calamiteiten in de ziekenhuizen in de eerste helft van 2016. Uiteindelijk geldt de openheid over calamiteiten voor alle onderdelen van de zorgsector. De wettelijke definitie van calamiteit is: een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid. De inspectie onderzoekt hoe deze definitie kan worden verscherpt en gaat de zorgsector daarover nader informeren.
Waarom is van openheid over calamiteiten belangrijk?
De potentieel vermijdbare sterfte in de Nederlandse ziekenhuizen neemt af. Er is sprake van potentieel vermijdbare sterfte als de professionele standaard niet is gevolgd of waarbij tekortkomingen waren in de organisatie van de zorg en waarbij dit mogelijk heeft bijgedragen aan het overlijden. In het onderzoek van NIVEL bleek de potentieel vermijdbare sterfte tussen 2007 en 2012 gehalveerd. Patiëntveiligheid is een belangrijk thema geworden in de zorginstellingen. Helaas gaan er dingen mis, met soms vreselijke gevolgen. Elke calamiteit moet terdege worden onderzocht om de oorzaken te vinden en de kans op herhaling zo klein mogelijk te maken. Het is noodzakelijk dat open over elke calamiteit wordt gesproken, met de patiënt/familie, tussen zorgverleners en met de inspectie. Alleen door openheid kan worden onderzocht hoe het heeft kunnen misgaan, kan ervan worden geleerd en kan de zorg worden verbeterd.
Hoeveel calamiteiten worden niet gemeld?
Er is sprake van ondermelding. De inspectie heeft bij herhaling opgeroepen om calamiteiten of bij vermoeden hiervan te melden. RTL-nieuws vergelijkt het aantal calamiteiten met overlijden die in 2013 t/m 2015 zijn gemeld met een schatting van de potentieel vermijdbare sterfte van het NIVEL over 2011. Die vergelijking gaat mank. In 2013 t/m 2015 ontving de inspectie per jaar gemiddeld 405 meldingen van mogelijke calamiteiten met overlijden in het ziekenhuis. NIVEL schat in 2011 968 potentieel vermijdbare sterfgevallen in het ziekenhuis. Dat grote verschil ontstaat niet alleen door ondermelding. Het wordt ook verklaard doordat met een andere methodiek naar een ander tijdvak wordt gekeken, en omdat andere definities worden gebruikt. In de schatting van het NIVEL zit ook de grote categorie incidenten waarvan onduidelijk is of het wel of geen calamiteit betreft. De IGZ vindt dat bij twijfel ook moet worden gemeld, maar dat is niet wettelijk verplicht.
Continu verbeteren is de norm
Het is vreselijk dat mensen komen te overlijden als gevolg van een calamiteit in de zorg. Elke casus moet terdege worden onderzocht, zodat er van wordt geleerd. Continu verbeteren is de norm. Daar ziet de inspectie scherp op toe. Openheid over calamiteiten is noodzakelijk. Want patiënten mogen vertrouwen op goede en veilige zorg.
