De zorguitgaven in Nederland bedroegen in 2019 ruim 106,2 miljard euro. Meer dan 40% van deze zorguitgaven zit op de zorg die in het basispakket is verzekerd (cure-sector). Het gaat daarbij onder meer om huisartsenzorg, medisch specialistische zorg, geestelijke gezondheidszorg, wijkverpleging, paramedische zorg en hulpmiddelenzorg. Daarnaast wordt ruim 20% uitgegeven aan langdurige (onverzekerbare) zorg die valt onder de Wet langdurige zorg (Wlz) zoals langdurige verpleging, verzorging en gehandicaptenzorg (care-sector).

Toekomstige ontwikkeling zorguitgaven

Het RIVM heeft in het kader van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2018 een Trendscenario uitgewerkt naar de ontwikkeling van de zorguitgaven. Hierbij is rekening gehouden met demografische ontwikkelingen, groei van de bevolking, veranderingen in de leeftijdssamenstelling (vergrijzing), ontwikkelingen van (chronische) ziekten en sectorspecifieke kostenontwikkeling. Op basis van dit Trendscenario zullen de zorguitgaven in 2040 naar verwachting uitkomen op ca 140 miljard euro. Dat is een verdubbeling ten opzichte van de uitgaven in 2015.

Kostenbeheersingsmaatregelen in cure- en caresector: het omzetplafond (of budgetplafond)

De huidige en toekomstige uitgaven vragen in toenemende mate om kostenbeheersingsmaatregelen in zowel de cure- als de caresector. Zorgcontractering is één van de belangrijkste instrumenten die zorgverzekeraars en zorgkantoren (Wlz-uitvoerders) hebben om de uitgaven te beheersen. Bij gecontracteerde zorg zien we dat zorgverzekeraars en zorgkantoren het instrument van het omzetplafond (of budgetplafond) inzetten als belangrijke kostenbeheersingsmaatregel. Dit gebeurt zowel in de cure- als de caresector. In de praktijk leidt dit vaak tot spanningen tussen zorgverzekeraars en (kleine) zorgaanbieders.

Discussies gedurende lopende contractperiode tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder

Daarnaast kunnen er gedurende de contractperiode de nodige discussies en geschillen ontstaan over doorleververplichtingen, doorverwijsverplichtingen, kwaliteitsregistraties, verantwoording en eindafrekeningen. In toenemende mate komen zorgaanbieders in verzet tegen selectieve zorginkoop van zorgverzekeraars en (te) strikte toepassing van omzetplafonds. Zorgaanbieders dringen aan op meerjarenafspraken, teneinde meer zekerheid te krijgen over de verwachtte inkomsten. Vanwege het waarborgen van een vrije artsenkeuze bestaat in het zorgstelsel ruimte voor niet-gecontracteerde zorg. Verzekerden kunnen zich wenden tot zorgaanbieders die geen zorgcontract hebben met een zorgverzekeraar, maar krijgen dan slechts een deel van de zorgkosten vergoed. Het andere deel van de zorgkosten komt dan voor eigen rekening van de verzekerde. De wet schrijft echter voor dat deze kosten voor eigen rekening, geen hinderpaal mogen vormen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te wenden. De wet- en regelgeving, en ook de jurisprudentie daarover, is volop in ontwikkeling. Dit leidt tot veel discussies en geschillen tussen zorgverzekeraars en niet-gecontracteerde aanbieders.