Minister De Jonge gaat in deze brief in op marktwerking binnen de wijkverpleging, de langdurige zorg en op de ondersteuning in het sociaal domein.
Geachte voorzitter,
Naar aanleiding van het verzoek tijdens de regeling van werkzaamheden van 5 maart 2019 ga ik in deze brief in op marktwerking binnen de wijkverpleging, de langdurige zorg en op de ondersteuning in het sociaal domein.
Zorg en markt
Marktwerking is een diffuus begrip. Dat geldt zeker in de zorg. Er wordt onder ‘marktwerking in de zorg’ verschillende zaken verstaan, waarbij de kritiek op de zorg en ons zorgstelsel al snel samenvalt met een pleidooi tegen ‘de marktwerking in de zorg’. Ook wordt het ter discussie stellen van onderdelen van marktwerking meteen vertaald in het overhoop gooien van het stelsel. Dat doet geen recht aan de essentie van de discussie. Die essentie is naar mijn mening dat we in ons zorgstelsel streven naar zoveel mogelijk waarde voor de patiënt. Daarbij zoeken we continu naar de optimale balans tussen enerzijds de publieke randvoorwaarden die aan de zorg worden gesteld en anderzijds de prikkels die op verschillende onderdelen in ons zorgstelsel zitten.
De zorg is geen vrije markt. Niettemin heeft het denken in markttermen invloed gehad op de inrichting van ons stelsel. Keuzemogelijkheden voor patiënten en gezonde competitie tussen aanbieders kunnen van grote waarde zijn voor de patiënt. Maar als concurrentie de samenwerking in de weg gaat staan en als keuzevrijheid zo wordt verabsoluteerd dat die vooral de aanbieder ten goede komt in plaats van de patiënt, dan vind ik dat die balans tussen prikkels en publieke randvoorwaarden is verstoord. De toegevoegde waarde voor de patiënt is dan te ver uit zicht geraakt. Ik heb dat benoemd als doorgeslagen marktwerking en dat zie ik in het bijzonder in de wijkverpleging, de langdurige zorg en ondersteuning. De consequentie die ik daar uit trek, is niet dat we naar een nieuw zorgstelsel moeten. Immers, de tijd en de kosten die met zo’n wijziging gemoeid zouden zijn wegen niet op tegen de eventuele voordelen. Want ondanks dat er praktische knelpunten en problemen zijn, moeten we niet vergeten dat we in Nederland een gezondheidszorg hebben om trots op te zijn. De kwaliteit van de zorg in ons land is hoog en de zorg is toegankelijk voor iedereen, ongeacht je leeftijd, inkomen of sociale status.
Keuzemogelijkheden en mededinging, binnen door de overheid gestelde voorwaarden, dragen bij aan betere uitkomsten voor patiënt en cliënt en moeten dan ook worden behouden. Het gaat mij er wel om dat ik op onderdelen de publieke randvoorwaarden wil versterken om zo het bestaande stelsel aan te passen en de uitkomsten voor de cliënten en patiënten te verbeteren. Het zorgstelsel moet goed zijn voor de patiënt van nu maar ook voor de patiënt van de toekomst.
Maatschappelijke en publieke belangen
De Nederlandse gezondheidszorg heeft specifieke onderscheidende kenmerken ten opzichte van andere sectoren. Het doel van ons zorgstelsel is niet om productie, consumptie of winsten te maximaliseren. In Nederland hebben wij de gezamenlijke opvatting dat iedereen recht heeft op een breed pakket aan goede zorg, daarbij kan kiezen tussen een aantal zorgverleners en dat dit ook betaalbaar is voor zowel patiënt als samenleving. Om die doelstelling te kunnen realiseren, moet de organisatie van de gezondheidszorg zijn gericht op het behartigen van de maatschappelijke belangen ten aanzien van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg, nu en in de toekomst. Deze maatschappelijke belangen zijn echter niet vanzelf gewaarborgd en kunnen dus ook niet onverkort aan de markt worden overgelaten. Er is sprake van publieke belangen, die geborgd moeten worden door de overheid.
Publieke randvoorwaarden
Om deze reden is ons zorgstelsel zo georganiseerd dat private zorgaanbieders en (deels private) inkopers van zorg moeten handelen binnen door de overheid gestelde publieke randvoorwaarden. Deze publieke randvoorwaarden zijn essentieel om de publieke belangen in de zorg te borgen. Zo bevatten diverse wetten verplichtingen op het gebied van bijvoorbeeld de kwaliteit en tarieven van zorg. Op de naleving daarvan wordt toegezien door toezichthouders, zoals de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Voor de organiseerbaarheid en toekomstbestendigheid van onze zorg is het essentieel dat de juiste publieke randvoorwaarden worden gesteld en dat wordt geanticipeerd op relevante ontwikkelingen. Omdat maatschappij en zorg veranderen en daarmee steeds nieuwe uitdagingen creëren, betreft dit een complex en dynamisch vraagstuk. De zorg en ook het zorgstelsel is nooit af.
Disbalans in wijkverpleging, langdurige zorg en ondersteuning
We staan in Nederland voor een enorme opgave. Als ik naar de wijkverpleging, de langdurige zorg en ondersteuning in het sociaal domein kijk, zie ik dat de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid in het gedrang dreigen te komen door diverse ontwikkelingen. Ik noem daarbij de toenemende krapte op de arbeidsmarkt, demografische ontwikkelingen zoals vergrijzing en een toename van mensen met een complexe zorgbehoefte. Om op deze ontwikkelingen te kunnen anticiperen moet de organisatie van deze zorg veranderen. Het benaderen van deze zorg en ondersteuning als een markt staat op een aantal punten aan die noodzakelijke verandering in de weg. Op enkele terreinen heeft dat marktdenken naar mijn oordeel geleid tot wat ik noem ‘doorgeslagen marktwerking’. Ik noem van dergelijke excessen drie verschijningsvormen.
Ten eerste leidt te veel marktdenken in sommige gevallen in de wijkverpleging, de langdurige zorg en ondersteuning ertoe dat individuele belangen voorop staan, waardoor samenwerking niet tot stand komt die noodzakelijk is om de zorgverlening goed te kunnen organiseren. Meer samenwerking – tussen zorgverleners, zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten – is echter essentieel om de uitdagingen in de zorg het hoofd te bieden. Niet het eigen belang moet voorop staan maar het gezamenlijk belang gericht op waarde voor de patiënt. Hierbij denk ik aan:
het waarborgen van continuïteit van zorg door gezamenlijk risicofactoren zoals personeelsschaarste in de zorg aan te pakken;
het tot stand brengen van nieuwe initiatieven om een transformatie van de zorg te realiseren, dichtbij bij mensen of thuis waar het kan en verder weg waar het moet;
het afstemmen van de zorgverlening aan patiënten die zorg of ondersteuning nodig hebben die in verschillende zorgdomeinen wordt geregeld.
Ten tweede zie ik in de wijkverpleging, de langdurige zorg en ondersteuning een risico in het te veel benaderen van de zorg als verdienmodel. Uiteraard is de zorg niet kosteloos en ook in de zorg moeten aanbieders, net als in elke andere sector, een positief resultaat behalen om aan verplichtingen te kunnen voldoen en continuïteit van de instelling te kunnen waarborgen. Het maximaliseren van productie en omzet is echter niet de beste drijfveer om voor patiënten de best mogelijke uitkomsten te realiseren. Geld dat voor de zorg is bedoeld moet zoveel mogelijk ook daadwerkelijk aan de zorgverlening aan patiënten worden besteed.
Mijn laatste voorbeeld gaat over keuzevrijheid. Keuzevrijheid in de zorg is een groot goed. Je moet kunnen kiezen voor je eigen zorgverlener en ook voor hoe en waar je je oude dag wilt doorbrengen. De mogelijkheid om te kiezen voor een zorgaanbieder kan op zijn beurt ook weer prikkels aan de aanbieder geven om die zorg te verlenen die het best aansluit bij de individuele behoeften en voorkeuren van patiënten. Ik noem dat gezonde competitie. Dat vindt echter zijn grens als die competitie er niet langer toe leidt dat de toegevoegde waarde voor de patiënt in termen van kwaliteit en/of betaalbaarheid stijgt, maar vooral het belang van de aanbieder wordt gediend. Ik zie dat bijvoorbeeld in de wijkverpleging. Dit is daar het geval als zorg zonder al te veel belemmering kan worden gedeclareerd en de verzekeraar gehouden is te betalen, zoals bij ongecontracteerde zorg. Ik noem dit dan een verabsolutering van keuzevrijheid met ongewenste effecten. Dergelijke ongelimiteerde keuzevrijheid gepaard aan declaratievrijheid kan in zorgsectoren leiden tot onwenselijke versnippering. Dit brengt met het oog op bovengenoemde ontwikkelingen de organiseerbaarheid van zorg in gevaar. De organisatie van zorg uit verschillende domeinen en het in stand houden van noodzakelijke systeemfuncties binnen de zorg vergt immers meer coördinatie en samenhang. Ik noem in dit verband met name de wijkverpleging en onderdelen van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Daar is sprake van een substantiële toename van het aandeel niet-gecontracteerde zorg. Dit leidt tot veel meer inzet van zorg dan bij gecontracteerde zorg, zonder dat daar een objectieve reden voor bestaat. Dat vind ik zorgelijk. Doordat te gemakkelijk kan worden voorbijgegaan aan het sluiten van een contract (waarin kwaliteit, betaalbaarheid en samenhang kan worden gerealiseerd), maar er wel kan worden gedeclareerd, komen noodzakelijke afspraken mogelijk niet tot stand om de zorg goed en toekomstbestendig te kunnen organiseren.
Versterking publieke randvoorwaarden in wijkverpleging, langdurige zorg en ondersteuning
In ons zorgstelsel zijn door keuzemogelijkheden prikkels geïntroduceerd maar worden tegelijkertijd door de overheid randvoorwaarden gesteld om publieke belangen te borgen. Het doel daarvan is om de kwaliteit, toegankelijkheid en
betaalbaarheid van onze gezondheidszorg te waarborgen, zodat voor patiënt en cliënt nu en in de toekomst de best mogelijke uitkomsten kunnen worden gerealiseerd. Uit het bovenstaande blijkt dat op onderdelen binnen de wijkverpleging, de langdurige zorg en ondersteuning sprake is van een disbalans tussen deze prikkels voor partijen en de publieke randvoorwaarden. Met het oog op de organiseerbaarheid en toekomstbestendigheid van zorg en ondersteuning is daarom op onderdelen een aanscherping van publieke randvoorwaarden noodzakelijk, zodat excessen worden voorkomen oftewel doorgeslagen marktwerking wordt tegengegaan. Zorg en ondersteuning zijn immers geen vrije markt.
Deze maatregelen ter versterking van de publieke randvoorwaarden verbeteren het bestaande zorgstelsel en zorgen voor betere uitkomsten voor patiënten. Het gaat daarbij onder meer om het in de praktijk ondersteunen van samenwerkingsinitiatieven door de VNG en Zorgverzekeraars Nederland, zodat samenwerking in de regio tussen verzekeraars, zorgkantoren en gemeenten over domeinen heen wordt bevorderd.
Ook wordt ingezet op het wegnemen van knelpunten bij de inkoop in het sociaal domein. Zo trek ik samen met de staatssecretaris van Economische Zaken en Klimaat richting Brussel om ruimte te creëren binnen de Europese aanbestedingsregels.
Daarnaast wordt gewerkt aan verandering in de contractering en de bekostiging in de wijkverpleging zodat niet productie maar kwaliteit (uitkomsten) beter wordt beloond (zie de brief “Bekostiging en toekomst wijkverpleging”)(1).
Tevens worden maatregelen genomen die zijn gericht op een strengere screening van zorgaanbieders die willen toetreden en op het bevorderen van goed bestuur en integere bedrijfsvoering.
Verder wijs ik op ontwikkelingen in het mededingingstoezicht. Er is ruimte voor samenwerking die de kwaliteit van zorg bevorderen.(2) Ook werkt de ACM aan een leidraad over haar toezicht op samenwerking bij regionale herschikking in de zorg.
Daarnaast hebben mijn collega-bewindslieden en ik op 9 juli 2019 uw Kamer een brief gestuurd over hoe om te gaan met investeringsmogelijkheden en winstuitkering door zorgaanbieders en hoe excessen daarbij tegen te gaan.
Tot slot worden maatregelen genomen om contractering te bevorderen en nietcontracteren te ontmoedigen. In de bijlage ga ik nader in op al deze maatregelen.
Tot slot
Om de goede Nederlandse gezondheidszorg toekomstbestendig en nog beter te kunnen maken, is het essentieel dat de zorg organiseerbaar blijft. In deze brief ben ik ingegaan op maatregelen die worden genomen om de publieke randvoorwaarden in de wijkverpleging, de langdurige zorg en ondersteuning in het sociaal domein aan te scherpen, zodat de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid beter worden geborgd.
Zoals ik uw Kamer tijdens het Algemeen Overleg Verpleeghuiszorg van 19 februari 2019 heb geïnformeerd, zal de beleidsagenda van de komende begroting van VWS nader ingaan op het thema van de organiseerbaarheid van de zorg.
Hoogachtend,
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
Hugo de Jonge
(1) Kamerstukken II 2018/29, 23 235, nr. 181
(2) https://www.dvhn.nl/drenthe/Thuiszorg-in-Drenthe-mag-%E2%80%98s-nachts-marktwerking-loslaten-24439960.html
Bekijk hier de Bijlage met overzicht van maatregelen
