De GGZ in conflict met zichzelf: hebben hulpverleners behoefte aan ‘surrogates’?

Toen de GGZ half maart geconfronteerd werd met COVID-19, leidde dat tot een snelle aanpassing van de routines. Jarenlang hadden pioniers en voorstanders van de toepassing van moderne technologie in de geestelijke gezondheidzorg gewezen op de mogelijkheden van beeldbellen (B2B) om de logistieke problemen van de sector aan te pakken: er zijn te weinig professionals en de wachtlijsten zijn lang. Beeldbellen (en andere vormen van e- en mHealth) zou ook een rol spelen in de kostenbeheersing van het GGZ -budget. Maar het veld was niet overtuigd en de implementatie in de reguliere zorg, met uitzondering van de pioniers, kwam niet van de grond.

En toen kwam COVID-19… Van de ene op de andere dag ging de hele GGZ over naar beeldbellen. Natuurlijk niet iedereen: de klinieken en de crisisdienst bleven operationeel. Maar het aanbod gericht op ambulante behandeling (medicatie en psychotherapie) en het aanbodgerichte disease management en stabilisatie (huisbezoeken, vinger aan de pols contacten, etc.), substitueerde massaal naar beeldbellen. Structurering (vaak via Wmo-dagcentra), ondersteuning (medicatietoezicht, huishoudhulp) en substituten voor eenzaamheid vielen volledig weg of werden drastisch ingeperkt.

Toch was de GGZ vanaf het begin gedefinieerd als een prioritair beroep. Van de kassière bij de Albert Heijn verwachten we dat ze ook eten verkoopt aan wie niet van honger omkomt, of van de vrachtwagenchauffeurs dat de bevoorrading op pijl gehouden wordt en dat de vuilnismannen ons afval wekelijks komt ophalen. Al deze sectoren begrepen dat een ‘prioritair beroep’ ook reguliere zorg betekent. Ze waren (vrij snel) weer present, met het product dat de consument van hen verwacht.

Maar de GGZ twijfelt. En deze twijfel veranderde zelfs niet toen de richtlijnen vanaf de derde week van april aangepast werden. Het oorspronkelijk advies was: beeldbellen tenzij face-to-face (F2F) medisch noodzakelijk is. De richtlijn veranderde na 5 weken COVID-crisis in: F2F is in de GGZ weer routine en beeldbellen is een optie, onderling af te stemmen in shared decision making. Het was immers duidelijk dat sommige patiënten de voorkeur gaven aan B2B boven F2F en hiermee kon in de zorg rekening gehouden worden. Maar dat de zorg geen F2F zou bieden, was vanaf eind april geen optie meer. Instellingen en hulpverleners die de reguliere zorg (mits enkele beveiligingen) niet herstellen zijn laakbaar.

Toch verloopt het herstel van de reguliere zorg en contacten bijzonder moeizaam. Ook eind juni zijn er nog steeds legio plekken waar de meeste contacten voornamelijk via B2B verlopen en F2F een hoge drempel blijft hebben. Hiervan krijgen MIND, F-ACT Nederland en ikzelf persoonlijk geregeld signalen. Dit is een ernstig probleem gezien de GGZ zich moet instellen op reguliere zorg in een 1,5 meter maatschappij. De verwachting is in ieder geval voor de volgende maanden, maar misschien zelfs voor de volgende jaren. En voor deze aanpassing blijkt de weerbaarheid en de creativiteit van de GGZ beperkt. Concreet: met betrekking tot het beeldbellen is de GGZ vast blijven zitten in een aanbodgerichte en geen vraaggerichte zorg. En dit terwijl bij navraag hulpverleners, met de actuele hands-on ervaring met beeldbellen, aangeven dat slechts 5% (nu nog steeds 60%+) van hun pre-COVID contacten naar B2B zouden kunnen gaan, als zorgkwaliteit bewaard blijft. Beeldbellen wordt vaak als minder effectief gezien. Ondertussen stijgt een aantal GGZ-crisisindicatoren. Er zijn weer meer verwijzingen en wachtlijsten groeien. Ook E-33 meldingen bij de politie nemen toe, een indicatie van de hoge nood. Opschaling van de reguliere zorg is urgent.

Dat hulpverleners in reguliere omstandigheden voor de uitbraak van COVID-19 weinig oog hadden voor internettechnologie in de zorg, en nu gretige gebruikers zijn, is vreemd en vraagt extra analyse. De GGZ-sector staat hierin niet alleen. Ook andere sectoren tonen meer flexibiliteit om zorg af te bouwen, dan om reguliere zorg opnieuw te herstellen.

F-ACT Nederland riep begin juni in een persbericht haar leden op om de normale zorg weer op te nemen. Er werd aangeven dat reguliere FACT-zorg in bijna alle omstandigheden, ook in een 1,5 meter maatschappij, gewoon mogelijk is. En dat het voor goede FACT-zorg noodzakelijk is om reguliere zorg te herstellen. De principes zijn bekend: 1) ook GGZ-hulpverleners hebben een ‘prioritair beroep’ (verlenen maatschappelijk noodzakelijke zorg); 2) de prioriteit bij contact ligt bij face-to-face zorg; 3) beeldbellen kan, maar moet specifiek en inhoudelijk geïndiceerd worden (moet meerwaarde hebben); 4) en is deel van hetgeen je samen met elkaar afspreekt (Shared Decision Making). Kortom, het gaat om vraaggerichte (wat de cliënt vraagt) en niet aanbodgerichte zorg (hetgeen wij aanbieden).

Op veel plaatsen zijn ambulante GGZ-teams enthousiast bezig om deze zorg op te starten. Vaak met bijzondere inzet en creativiteit. Maar op andere plaatsen zijn teams niet op de gebruikelijke manier operationeel. Hiervoor zijn er allerlei redenen.

Soms zijn teamleden bereid de gebruikelijke zorg te leveren, maar kan dat niet door beslissingen van het (middel)management. Enkele voorbeelden: a) een team werkt in een regio die meer dan normaal door COVID-19 getroffen is; b) een team opereert vanuit een huis in de wijk en heeft spreekkamers op de tweede verdieping enkel bereikbaar met een kleine trap; c) de locatie heeft slechts 1 buitendeur; d) een team heeft geen wachtkamer of de inkoopplek is maar enkele vierkante meters groot; of e) wordt op snelheid ‘gepakt’ door de opeenvolgende richtlijnen. Soms hebben managers een bijzonder verantwoordelijkheidsgevoel (‘not on my watch’ wordt onze voorziening de hotspot van een corona-uitbraak) of raken in de war door onvoldoende eenduidige communicatie van bijvoorbeeld het RIVM of GGZ-Nederland. Deze officiële instanties zeggen ook nu nog dat wanneer er werknemers alternatieven zijn, deze de voorkeur hebben. En zo komen we ook na drie maanden COVID nog steeds bij ‘medisch noodzakelijk’ terecht. Voor de rest bestaan alternatieven. Wat verloren gaat is dat beeldbellen geen 100% alternatief is. Wat ook verloren gaat is dat de GGZ voor psychisch lijdende mensen en voor de maatschappij een prioritair beroep is, en we geen reguliere werknemers zijn met een kantoorbaan die alternatieven hebben om hun werk te doen.

In sommige gevallen zijn hulpverleners zelf bang om reguliere zorg op te starten. Dit kan een gevolg zijn van specifieke persoonlijke omstandigheden: ik draag mantelzorgverantwoordelijkheid voor mijn bejaarde ouders; of ik behoor zelf tot een risicogroep door chronische longproblemen, of mijn man, vrouw of kinderen zijn bijzonder kwetsbaar… Deze angst kan wisselend objectiveerbaar zijn. Niets menselijks is ook hulpverleners vreemd onder deze bijzondere omstandigheden. Soms zien we tegenovergestelde reacties, namelijk teamleden die zich als cowboys gedragen en onnodige risico’s nemen. In beide gevallen kan een ongewenste teamloyaliteit ontstaan: een team gaat met z’n allen onder een voorzichtig regime opereren om leden die bijzonder kwetsbaar zijn te beschermen. Ze voeren teamregels in die de meest kwetsbaren beschermen. Soms wordt een team meegesleept in een ‘stoere’ reactie en verliest het oog voor teamleden die hierdoor op hun tippen gaan lopen en afhaken. COVID stelt bijzondere eisen aan collegialiteit en intervisie. En hoewel er persoonlijke omstandigheden zijn waaronder individuele professionals de continuïteit van de zorg niet meer (kunnen) verzekeren, blijft het de verantwoordelijkheid van de organisatie en het team om de noden van patiënten wel te beantwoorden.

Soms ligt de angst bij de cliënten zelf. Ze hebben bijzondere moeite om de nieuwsberichten te plaatsen en genuanceerde conclusies te trekken. Als gevolg durven ze niet buiten te komen. Soms ook is het een misplaatste nederigheid en nemen cliënten aan dat de zorg overbelast is en dat hun noden minder belangrijk zijn. Ze maken zich onzichtbaar.

Wat hadden we gedaan indien COVID-19 de wereld enkele jaren vroeger had getroffen? Wat indien Ebola (in 1998), SARS (2002-2003) of MERS (2012) een pandemie was geworden? De internettechnologie die we nu ter beschikking hebben (Minddistrict, Teams en Zoom, naast WhatsApp, Facetime en Google Hangouts) was toen nog niet beschikbaar of te onstabiel. En de meeste van onze cliënten hadden nog geen smartphone of tablet met voldoende rekenpower om deze oplossingen praktisch bruikbaar te maken. Paranoïde geesten zullen stellen dat Bill Gates en zijn IT-collega’s de pandemie getimed hebben. Enkele jaren geleden hadden we gewoon niet de oplossingen van vandaag.

De regel is dat beeldbellen een tool is. Het is nooit goed om verliefd te worden op technologie. Anders gaan we oplossingen voor de technologie zoeken en de technologie niet zien als een oplossing voor bestaande problemen. Interessant bij de introductie van nieuwe modi om zorg te verlenen is dat we specifieker moeten gaan indiceren. Een voorbeeld: in de discussie bij FACT-teams rond huisbezoeken werd bijvoorbeeld geopperd dat huisbezoeken herstel kunnen vertragen. Een indicatie om mensen naar de polikliniek te laten komen, is bijvoorbeeld om een reden te creëren om uit huis te gaan, eenzaamheid te verminderen en onderweg nieuwe uitdagingen tegen te komen (angst overwinnen in de bus). Maar wanneer het huisbezoek wordt afgeschaft omdat het logistiek onhandig is voor de hulpverlener en voor de organisatie een economisch risico vormt, zetten we de wereld op haar kop. Zo kun je zelf thuis koken zien als een ‘slechtere’ optie dan in een wijkcentrum gaan eten. Omdat het eerste wel autonomie bevordert, maar de tweede optie sociale contacten doet toenemen. Zonder wijkcentrum met maaltijdfaciliteit heb je die keuze niet. Met, moet je bewust indiceren. Vaak wordt over de implementatie van IT in de zorg gezegd dat ‘blended’ care beter is. Maar ik vind dat even ongenuanceerd als de emotionele visie van voor- en tegenstanders van ICT in de zorg. De bottom line is dat we zonder opties, geen keuze hoeven te maken. Maar als je meer opties hebt, moet je (bewust) kiezen. Afwegingen worden niet gemaakt op basis van economische of wetenschappelijke evidentie. Wetenschappelijke groepsevidentie heeft maar beperkte waarde omdat keuzes best gemaakt worden in een proces van Shared Decision Making, met consensus over zorgbehoeften en behandeldoelen. Deze kunnen over de tijd veranderen. De prioritering over de noden en de keuze voor de interventie wordt best in gezamenlijkheid afgewogen. Een exclusieve focus op evidentie kan ons verblinden voor de behandeldoelstellingen en de mening van de cliënt.

Wat is dan een specifieke indicatie voor beeldbellen of IT-ondersteunde hulpverlening? Een therapie die ook via beeldbellen kan geleverd worden, en even effectief lijkt, is slechts een van de argumenten in de afweging. Misschien zijn ze voor een succesvolle hulpverlening niet de belangrijkste. Enkele voorbeelden die bij mij bovenaan de lijst staan: een FACT-team is bij een crisis in staat om op te schalen naar enkele huisbezoeken per week. Met beeldbellen is driemaal per dag mogelijk. Dat betekent dat structuurmonitoring mogelijk is: ‘Je zou deze middag naar je ouders gaan – is dat gelukt?’ ‘Neem je nu je medicatie in?’ ‘Je zei dat je deze middag zou slapen om verloren nachtrust in te halen?’… Structuur als hulpmiddel om gezamenlijke doelen te realiseren is wat anders dan als controlemiddel.

Een ander voorbeeld: bij crisisinterventie is het belangrijk om opties te laten toenemen. Input van derden is cruciaal. De planning van een resourcegroep (RACT) bijeenkomst kan een hele uitdaging zijn omdat altijd wel iemand niet kan. Nu beeldbellen beschikbaar is, is er ook sneller een afspraak mogelijk. Hetzelfde geldt voor het zorgafstemmingsgesprek (ZAG) dat bij opname binnen de 24 uur zou moeten gebeuren, maar in de praktijk soms pas na twee weken mogelijk is. Ook dit verloopt soepeler. Het dagelijkse ochtendoverleg kan ook efficiënter via beeldbellen en hulpverleners kunnen van thuis uit, hun huisbezoeken starten.

Ook de administratie kan een heel stuk vereenvoudigd worden als een ingesproken beeldverslag van twee minuten automatisch in het dossier kan komen (dit mogelijk maken verkort de administratietijd met 80%). Om nog te zwijgen van hulpverleners die na een huisbezoek terug naar kantoor moeten om hun rapportage in te loggen op een privacy beschermd device (dit oplossen verkort de administratietijd met 95%!). Deze voorbeelden laten zien dat ICT kan bijdrage tot rationelere zorg, zonder dat aan patiënten opgedrongen moet worden dat vertrouwd menselijk contact nu via beeldbellen moet gebeuren.

Mijn persoonlijke interesse en een absolute prioriteit voor de vernieuwing van de GGZ is dat IT-technologie het mogelijk maakt om af te stappen van een hulpverlening van het ‘droge zwemmen’. Immers, vaardigheden (bijvoorbeeld angstreductie) die geleerd worden in de therapieruimte (door relaxatieoefeningen), generaliseren niet steeds naar het dagelijkse leven (net als ‘droog zwemmen’ in de huiskamer je niet zal redden wanneer je in het kanaal valt). Technologie kan ervoor zorgen dat de therapeut in je broekzak zit, en een hulpverlening van het dagelijkse leven ontstaat. Dit zou een echte innovatie betekenen waar patiënten wat aan hebben en een ware paradigmaverandering in de zorg betekenen.

ICT kan de hulpverleningssector efficiënter maken, zonder de hulpverleningspraktijk te veranderen. Wanneer een team vanuit een klein rijtjeshuis in de wijk opereert, is het mogelijk dat hulpverleners met hun klanten afspreken op verschoven momenten, zodat niemand elkaar kruist in nauwe gangen. Huisbezoeken bieden vaak meer ruimte om af te spreken dan kleine kantoren. Afspraken plannen in publieke ruimten, in het lokale wijkcentrum of een groepshuisartsenpraktijk, is ook mogelijk.

Ik ben een pragmaticus en wil me niet positioneren als een voor- of tegenstander van ICT in de zorg (in werkelijkheid ben ik gematigd enthousiast). Ik wil me ook niet scharen onder de romantici die stellen dat niets gaat boven face-to-face contact. Maar de coronacrisis heeft grenzen verlegd en ons nieuwe opties voor de zorg gegeven. Dit kan, in een 1,5 meter maatschappij, de zorg verbeteren. Misschien levert het(?) ons ook meer mogelijkheden op in de zorg na de coronapaniek. Dit moet nog blijken…

Ondertussen maak ik me zorgen. Ik denk soms dat de GGZ gereageerd heeft met massale vermijding en in paniek gekozen heeft om de afstand met haar patiënten te vergroten. Indien we onzeker en angstig zijn, zorgt het feit dat we over beeldbellen kunnen beschikken, voor een alternatief voor onze onzekerheden. We stralen als sector hierdoor uit, dat in de GGZ werken onder onveilige omstandigheden is. Dat wij ook vinden dat onze patiënten niet voorspelbaar zijn. En dat dus afstand nemen voor de hand ligt. Misschien is beeldbellen onze eigentijdse vorm van ‘surrogates’. Maar hiermee dragen we bij tot de stigmatisering van psychisch lijden.

Bijlage: Mijn shopping list bij beeldbellen in de GGZ (en haar technologische uitdagingen)

• het moet platform onafhankelijk zijn (computer, tablet, smartphone (iOS & Android));

• het moet zonder registratie kunnen (dus geen venderlock (geen FaceTime) en geen preregistratie – patiëntenportaal oplossingen die enkel in de ggz bubble kunnen vallen af, omdat bijvoorbeeld ouders en werkgevers, buren of vrienden niet mee kunnen doen);

• het moet veilig zijn (geen WhatsApp,…);

• het moet kwalitatief goed zijn (Lifesize en Google Hangouts werken niet goed op een Mac);

• in de toekomst moeten we denken aan een standaard groothoeklens voor de videobel (schermkant) camera (nu enkel beschikbaar voor de achterzijde camera) omdat de camera we graag meer mensen (familie), meer context (leefomgeving) en meer body-language zien;

• shared screen is een noodzakelijke optie voor shared decision making.