Het Trimbos-instituut bracht recent een rapport uit met betrekking tot ambulantisering over de periode 2009-2019 dat niet vrolijk stemt.(1) De bedoeling van ambulantisering (behandeling ‘thuis’) is het behoud van het gewone leven als herstelfactor. In het rapport staan twee conclusies die van belang zijn: het aantal bedden is weliswaar met 30% afgenomen, maar beschermd wonen met 50% toegenomen. Daarnaast blijft het aantal onvrijwillige psychiatrische opnames blijft stijgen. Hoe moeten we hier naar kijken?
Door: Peer van der Helm & Fabiënne Harteveld
Ambulante (thuis)behandeling is in veel gevallen beter dan residentiële behandeling.(2) Dit heeft waarschijnlijk te maken met het behoud van verbondenheid met betekenisvolle anderen en behoud van autonomie. Deze twee zijn belangrijke psychologische basisbehoeften uit de Zelfdeterminatietheorie (ZDT) van Richard Ryan & Edward Deci. Bovendien is het buiten de muren stimuleren van competentie en participatie (derde basisbehoefte van de ZDT) makkelijker dan binnen de muren. Ambulante behandeling is daarnaast vaak goedkoper dan residentiële behandeling. Alle reden dus om in te zetten op meer ambulante behandeling, ook in het regeringsbeleid. Inzetten op ambulante behandeling is trouwens niets nieuws, al in de jaren zestig propageerde de psychiater Ronald Laing ambulante therapie en bracht dat zelf in de praktijk. Hij ging letterlijk samen met zijn patiënten wonen.(3)
Volgens het recente rapport van het Trimbos-instituut heeft die ontwikkeling richting meer ambulante therapie weliswaar geleid tot minder ‘bedden’, maar wel tot meer ‘andere bedden’ (beschermd wonen). We blijven in ons huidige systeem-denkraam meer inzetten op zorg en minder op participatie, ondanks al het beleid. Dat is een gemiste kans, maar nog meer verontrustend is de toename van dwang in de GGZ.
Er is veel onderzoek gedaan naar de effecten van dwang in de psychiatrie (voor een overzicht zie: Hachtel et al, 2019.(4) Dwang is schadelijk voor de therapeutische relatie tussen medewerker en cliënt en het effect van de behandeling.(5) In de regel is dwang in een residentiële setting groter dan in een ambulante setting. Dat komt simpelweg doordat dwang in een ambulante setting moeilijker te realiseren is. Toen ik een training gaf aan de medewerkers van De Nieuwe Parklaan, een kleinschalige voorziening voor jongeren met een voorwaardelijke machtiging gesloten jeugdzorg, zeiden ze: “We kunnen er niet bovenop springen en we hebben hier geen ISO’s (separeercellen), dus we lossen het op door contact te maken.” Dit blijkt effect te hebben: stapje voor stapje komt er meer gezamenlijkheid, en dat werkt.
Op pagina 23 van het Trimbos-onderzoek komt een verontrustende trend naar voren:
Jaarlijks stijgt het aantal dwangopnames in de GGZ met 5-6 %, maar in de laatste jaren zelfs tot 11%! Ook de Inspectierapporten uit 2020 spreken van vaker en langer separeren. Hoe keren we dit tij dat al sinds 2009 aanzwelt? De huidige goedbedoelde pogingen van VWS in verschillende programma’s zoals ‘ik laat je niet alleen’ (separeren) of ‘de beweging van nul’ (minder uithuisplaatsingen, minder dwang) hebben onvoldoende effect op de GGZ en de jeugdzorg. Een gedeelte van deze stijging is waarschijnlijk toe te wijzen aan de toenemende mate waarin er sinds de coronacrisis bij anorexia dwang(voeding) wordt toegepast.(6) Het einde van deze crisis is nog niet in zicht, met mogelijk een verdere toename in de toegepaste dwang bij anorexia.
De ratio achter dwangbehandeling is dat de cliënt wilsonbekwaam is. In de GGZ-standaard over eetstoornissen.(7) wordt met name verwezen naar een artikel van Owen et. al. (2013) en het proefschrift van Isis Elzakkers uit 2017 die bij eetkliniek Rintveld werkte. Owen en anderen onderzochten dit in een algemene populatie van psychotische en depressieve patiënten, maar omdat dit om een andere populatie gaat hoort deze verwijzing niet in een richtlijn over anorexia thuis. Ingewikkelder worden de conclusies uit het proefschrift van Isis Elzakkers over de residentiële behandeling van anorexia in de standaard. Ze concludeert dat dwang geen nadelige consequenties heeft op de therapeutische relatie. In de aangehaalde literatuur zijn echter alleen de meningen van de behandelaren gevraagd. Alternatieve verklaringen zoals bijvoorbeeld sociaal wenselijke antwoorden, een verschil van perceptie tussen behandelaar en cliënt of een plafondeffect (‘’er was al sprake van een slechte relatie, dus het kon niet slechter’’) worden niet gegeven. Een tweede opmerkelijke redenering is de volgende, op pagina 149: ‘’Na ontslag blijven beide groepen in gelijke mate vrijwillig in behandeling, wat impliceert dat de behandeling onder dwang de relatie met de hulpverlener niet ernstig heeft geschaad.’’
Dat is een opmerkelijke redenering want ook hier worden geen alternatieve verklaringen genoemd (drang), bijvoorbeeld het dreigement dat je weer dwangvoeding krijgt of de behandeling wordt gestopt als je niet vrijwillig meewerkt. Isis geeft wel toe dat de langetermijneffecten nog niet zijn onderzocht. Dat is verontrustend omdat schade, bijvoorbeeld trauma en PTSS door dwang, pas later ontstaat. En het gaat bij psychische problemen en vooral bij anorexia juist om de lange termijn.
Daarom is dringend een heroriëntatie nodig op de behandeling, residentiële zorg en dwang in de GGZ. Ook de GGZ-standaarden met betrekking tot residentiële behandeling onder dwang en de beoordeling van wilsonbekwaamheid moeten op de schop en beargumenteerd worden op basis van beter en longitudinaal onderzoek. Liefst door onafhankelijke onderzoekers.
Ook moeten we de effectiviteit van ambulante strategieën voor behandeling onderzoeken en deze fine tunen in plaats van verwerpen ten faveure van het bestaande systeem.(8) Anders komen we niet verder.
Concluderend: minder investeren in systemen, dwang, bedden en stenen maar meer in mensen. Daarmee stimuleren we verbinding, competentie en autonomie (ZDT) en minder dwang, om zodoende motivatie en groei te bevorderen. Gras groeit niet door er aan te trekken, maar wel met een beetje zonlicht en water (het gewone leven) en soms een beetje kunstmest: de juiste ambulante therapie met de juiste behandelaar die de verbinding kan maken.
Peer van der Helm is lector Residentiële jeugdzorg aan de Hogeschool Leiden en bijzonder hoogleraar Onderwijs en zorg aan de Universiteit van Amsterdam. Fabiënne Hartevelt is student Forensische Orthopedagogiek aan de Universiteit van Amsterdam en pedagogisch medewerker bij crisisopvang Pameijer.
(1) https://www.trimbos.nl/aanbod/webwinkel/product/af1661-ambulantisering-van-de-ggz
(2) Bijvoorbeeld: Driessen, M., Schulz, P., Jander, S. et al. Effectiveness of inpatient versus outpatient complex treatment programs in depressive disorders: a quasi-experimental study under naturalistic conditions. BMC Psychiatry 19, 380 (2019). https://doi.org/10.1186/s12888-019-2371-5
(3) https://en.wikipedia.org/wiki/R._D._Laing
(4) Hachtel, H., Vogel, T., & Huber, C.G. (2019). Mandated treatment and its impact on therapeutic process and outcome factors. Frontiers in Psychiatry, 10, 219. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.0021
(5) https://www.sociaalweb.nl/blogs/motivatie-voor-verandering-en-herstel-in-ggz-en-jeugdzorg-nieuw-hersenonderzoek
(6) https://www.sociaalweb.nl/blogs/dwangvoeding-anorexia-en-muisonderzoek-nieuwe-inzichten
(7) https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/eetstoornissen/achtergronddocumenten
(8) https://www.sociaalweb.nl/blogs/de-behandeling-van-extreme-terugkerende-anorexia
