In het Nederlandse zorgstelsel staat de cure/care-dichotomie centraal. Maar het verschil tussen beide is in de praktijk moeilijk te hanteren. De in het Integrale Zorgakkoord (IZA) opgenomen shift van ziekte naar gezondheid is daarom een belangrijke verandering. Maar zal het daarmee ons helpen om een efficiëntere en duurzame GGZ te realiseren?
Een stilzwijgende maar radicale verandering van ons zorgstelsel? In het Integrale Zorgakkoord (IZA) is de zorgverzekeringswet omgezet in een gezondheidsverzekeringswet. De verandering lijkt bewust. Dat heeft de minister Kuipers (VWS) in een aantal brieven aan het parlement wel duidelijk gemaakt. Maar wat het voor de zorg in Nederland betekent is nog lang niet duidelijk en wordt, zoals we ondertussen wel gewend zijn, aan het veld overgelaten. Wat gaan we hiermee doen?
In het Nederlandse zorgstelsel staat de cure/care-differentiatie centraal. We verzekeren de risico’s van een ziekte voor een individu in de zorgverzekeringswet. De terugbetaling van behandelkosten wordt hiermee een persoonlijk recht, iets waar je op kunt rekenen. Bij schaarste is het belangrijk dit recht in te beperken. Scherp diagnosticeren en beperking van terugbetaling tot evidence-based interventies en schaarse geaccrediteerde professionals: ze zorgen allemaal voor noodzakelijke filters. Gemeenten zijn dan weer verantwoordelijk voor het maatschappelijk veld. Zij bieden participatiehulpmiddelen – zonder de burger rechten te geven – en kunnen politiek worden afgestraft wanneer de kiezer het beleid in de stembus evalueert.
Het verschil tussen cure en care is echter artificieel en in de praktijk moeilijk te hanteren. Het attribueren van zorg aan verschillende sectoren bemoeilijkt optimale zorg. Dezelfde mensen hebben noden op zowel cure als care domeinen. Oplossingen in het ene domein kunnen antwoorden bieden op noden uit het andere domein. De shift van ziekte naar gezondheid is daarom een belangrijke verandering. Maar zal het daarmee ons helpen om een efficiëntere en duurzame GGZ te realiseren?
De Wereldgezondheidsorganisatie heeft sinds haar oprichting gezondheid (en niet de afwezigheid van ziekte) als doelstelling centraal gesteld. Machteld Huber en collega’s verduidelijken met het concept van positieve gezondheid dat gezondheid niet optimaal functioneren in alle domeinen betekent, maar het vermogen om je doelen in het leven te realiseren; een good enough gezondheid. Ze pleiten voor zes dimensies die elkaar aanvullen: symptoomreductie op (1) somatisch en (2) psychisch vlak; participatie door (3) optimaal dagelijks functioneren en (4) sociaal-maatschappelijke integratie; en tenslotte, persoonlijk herstel door (5) zingeving en (6) kwaliteit van het leven. Elk domein-duo valt samen met een hersteldomein, zoals bekend in de GGZ.
Het positieve gezondheidsconcept heeft betrekking op de (langdurig) somatische zorg waar leefstijl steeds belangrijker wordt. Brede acceptatie in de somatische zorg geeft krediet aan het herstelbegrip in de GGZ. De zorgpraktijk heeft volgtijdelijkheid: we denken eerst symptomen te moeten behandelen, voordat de care domeinen aan bod komen. Maar positieve gezondheid en herstel stellen juist dat de domeinen uitwisselbaar zijn en overlappende effecten hebben. Volgtijdelijkheid is dus absurd. Interventies worden best parallel over verschillende domeinen tegelijk ingezet.
We verwachten niet dat kanker ‘behandeld’ kan worden door de sociale inclusie van de patiënt te verbeteren. In het beste geval kan een betere stressbestendigheid het immuunsysteem verbeteren en herstel bevorderen. Maar bij een depressie weten we dat, naast de voor de hand liggende medicamenteuze en psychotherapeutische interventies, een nieuwe relatie, het krijgen van een kleinkind, of het starten met een nieuwe baan een significante verbetering kan bieden. Waar veranderingen – interventie is niet het juiste woord – in alle domeinen uit het spinnenweb van Machteld Huber bijdragen tot een betere gezondheid, is het effect bij psychisch lijden significant en cruciaal. En dat betekent dat voor psychische kwetsbaarheid de leefwereld van de burger, met werk, relaties, zingeving, enzovoorts, een prominentere plaats heeft als context en opportuniteit voor de verbetering van gezondheid.
Alleen wanneer de specialist het hoofd van de persoon die psychisch lijdt kan ‘fixen’, zou GGZ-zorg in de duale patiënt-deskundige context zinvol zijn. We weten echter dat dit zelden het geval is. Om ‘je ding te leren doen’ doorloop je een (herstel)proces naar de ontwikkeling van veerkracht. En dit proces vraagt een betekenisvolle context. Daarom is GGZ in de wijk cruciaal voor de toekomst van de sector.
Het psychiatrisch ziekenhuis en het kantoor van de psychiater of psychotherapeut zijn welomschreven ruimten, optimaal voor professionele handelingen die hoofden van mensen fixen. Maar het dagelijkse leven van burgers, waar iedereen ‘zijn ding’ wenst te doen, is dat geenszins. Mensen leven in gelaagde netwerken van netwerken, waarvan de grenzen en onderlinge verbindingen diffuus zijn.
De ‘wijk’ is hiervoor een metafoor. Het wijst op de contextuele nabijheid, maar is niet uitsluitend geografisch begrensd. Professionals organiseren en controleren de leefomgeving van burgers niet: zij zijn present (aanwezig), voegen zich in en zijn meer beschikbaar voor burgers die psychisch lijden en de mensen die hen ondersteunen. Hierdoor ontsluiten we waardevolle ‘resources’.
Dit is niet enkel antwoord op de welbekende schaarste in de sector. Het is ook betere zorg met een rijker palet aan mogelijkheden. Ja, dit betekent het verleggen van de focus van de exclusiviteit van medisch-therapeutische oplossingen (medicatie en psychotherapie) naar maatschappelijke alternatieven in het publiek veld in de wijk. En nee, dit betekent niet dat de GGZ-professionals overbodig worden. Het betekent wel dat hun rol wordt geijkt in een rijkere omgeving, een evenwaardig netwerk van collega’s en burgers waar de professionaliteit van GGZ-professionals beter tot haar recht kan komen in. Kortom, een omgeving waarin we samen beter werk kunnen verrichten
Meer weten? Philippe Delespaul verzorgt tijdens de Kennismarkt Zorg en Welzijn in de wijk op 8 november de lezing ‘GGZ in de wijk – zoals het eigenlijk moet’. Delespaul gaat onder meer in op gelijkwaardige alternatieve interventies voor de professionele GGZ. Daarnaast legt hij uit waarom een goed ingerichte omgeving cruciaal is. Bekijk het volledige programma hier.
