Alle gemeenten worstelen met hetzelfde dilemma. Hoe zorg ik dat ik de beste kwaliteit zorg voor de burgers geregeld krijg tegen zo realistisch (lees: laag) mogelijke kosten? Het domein staat door de grote stelstel wijzigingen, die gepaard zijn gegaan met de grote kosten bezuinigingen, enorm onder druk. De benodigde transformatie komt nog maar mondjesmaat op gang en alle gemeenten zijn naarstig op zoek naar grip en controle op het sociaal domein. Daarbij zijn alle ogen gericht op de inkoop en beleidsafdelingen, met de vraag of zij de heilige graal hebben waarmee de transformatie wordt gerealiseerd, de kwaliteit van de zorg toeneemt en de kosten in de Wmo en Jeugdwet afnemen.
Er zijn binnen het sociaal domein drie uitvoeringsvarianten. Deze zijn door het Ketenbureau i-Sociaal domein – in samenspraak met de ketenpartijen in het sociaal domein – vastgesteld. Gemeenten zijn, conform de Wet Vermindering Administratieve Lasten Wmo en Jeugdwet, verplicht om één van deze drie uitvoeringsvarianten te kiezen en inkoop, beleid en uitvoering in lijn hiermee op te tuigen:
De inspanningsgerichte variant, ook wel de P x Q variant genoemd, waarbij zorgaanbieders betaald worden voor het type en de hoeveelheid zorg die geleverd is;
De resultaatgerichte variant, waarbij per zorgvragende burger door de gemeente een resultaat wordt vastgelegd (meestal verwoord in een arrangement) met een daaraan verbonden budget.
De taakgerichte uitvoeringsvariant, ook wel lump sum of populatiebekostiging genoemd.
In de praktijk hebben de ruime meerderheid van gemeenten bij aanvang van de transitie per 1-1-2015 gekozen voor de inspanningsgerichte of resultaatgerichte uitvoeringsvariant. Deze varianten bieden de mogelijkheid om ‘breed’ te contracteren. Veel gemeenten hebben gekozen voor de open house aanbestedingsmethode, waarbij alle zorgaanbieders die voldoen aan de gestelde kwaliteitseisen worden gecontracteerd.
In de laatstgenoemde variant is dit niet mogelijk. De ‘zorgmarkt’ wordt naar type zorg of geografisch gesegmenteerd, en per segment wordt een zorgaanbieder gecontracteerd. Het lijkt momenteel wel of de overheid een campagne gestart is vóór deze taakgerichte uitvoeringsvariant, ten faveure van de andere twee uitvoeringsvarianten.
Er worden door zorgaanbieders, overheid en andere partijen als een mantra telkens een aantal redenen aangedragen om juist te kiezen voor deze lump sum-financiering. Een vorm waar ik op zijn minst grote gevaren bij zie, maar meer uitgesproken – zelfs gemeenten zou adviseren om deze variant vooral niet te kiezen.
Als argument wordt altijd aangehaald dat het contracteren van meer dan 100 zorgaanbieders veel tijd in beslag neemt, en ook het contractmanagement tijdens de contractperiode zeer arbeidsintensief is.
Laat ik het afpellen: allereerst is er nog geen onderzoek geweest die onderbouwd heeft dat het inkoopproces bij een taakgerichte uitvoeringsvariant daadwerkelijk eenvoudiger en minder arbeidsintensief is. Ik durf zelfs te beweren dat het komen tot contractuele afspraken bij een taakgerichte uitvoering intensiever zijn. Juist het kiezen van één specifieke aanbieder per segment of wijk vergt veel van zowel de inschrijvers als de gemeente. Het selectieproces is zwaar, in vergelijking tot een proces waarbij de gemeente de kwaliteitscriteria opstelt en aangeeft dat alle aanbieders die voldoen aan deze criteria mogen toetreden.
Daarbij komt dat het selectief inkopen, wat per definitie verbonden is aan het inkopen vanuit een taakgerichte uitvoeringsvariant, een ontzettend groot risico met zich mee brengt. Het risico dat een zittende leverancier niet gekozen wordt. Dit heeft grote consequenties voor álle partijen: voor burgers, voor gemeente én voor zowel de zittende aanbieder als de nieuwe aanbieders. Deze selectie heeft een groot risico op een schoksgewijze overgang met alle effecten van dien.
Dan nog het argument dat het efficiënter is om het contractmanagement met enkele partijen vorm te geven, in vergelijking tot een open house-systematiek met vele tientallen of zelfs meer dan 100 aanbieders. Uiteraard vergt het meer tijd, maar het punt wordt overdreven. Ook in een open house-systematiek zijn er enkele aanbieders die de grote meerderheid van de zorg leveren. Met deze aanbieders kan de gemeente op een andere wijze het contractmanagement vormgeven dan zorgboerderijen en zelfstandigen met één of enkele klanten. ICT biedt tegenwoordig voldoende ondersteuning om de contractmanagers te voorzien van de informatie om juist te sturen op de KPI’s en de ontwikkelingen bij een zorgaanbieder. Kortom: niet met alle aanbieders ieder half jaar een evaluatie, maar afgestemd op grootte, omvang en ontwikkelingen.
Daar tegenover staat wellicht het allerbelangrijkste voordeel: diversiteit. Zorg is zeer persoonlijk en als ouder, verzorgende of hulpbehoevende zelf wil je de best passende zorg. Het contracteren van één zorgaanbieder per segment en een lump sum-bedrag zet deze diversiteit onder druk. Allereerst omdat het aanbod verschraald wordt en er minder type behandelingen zijn, waardoor er – voor de mensen die grip willen houden op hun eigen zorg – minder keuze is. Anderzijds om, in de gevallen dat dit via onderaannemerschap geregeld wordt – in de praktijk blijkt dat een extra opslag van 25% tot 30% bijna geldt als de norm. Dus in hoeverre hier sprake is van doelmatigheid van middelen is maar zeer de vraag.
Hier kan niemand het mee oneens zijn. Vanuit de behoefte om grip te krijgen en houden op de Wmo en Jeugdzorg zie je dat gemeenten proberen op alle fronten de risico’s uit te bannen, goede uitzonderingen daar nagelaten. Dit heeft tot een grote administratieve lastenverzwaring geleid bij zorgaanbieders. Allerlei soorten overzichten, rapportages en verantwoordingen om maar “ingedekt te zijn”. Ik ben het geheel eens met de stelling dat er meer vanuit vertrouwen geopereerd kan en ook moet worden door gemeenten. Een manier die mijns inziens hier goed bij aansluit is dat aanbieders niet verplicht zijn om altijd allemaal maar rapportages op te leveren, maar alleen als de gemeente gerede twijfel heeft over de performance, of signalen heeft ontvangen over het presteren van de zorgaanbieder. Zo hoeven de goeden niet onder de kwaden te leiden.
Maar waar ik – zeker met de kennis vanuit het verleden – wel een groot risico zie is alle eieren in één mandje leggen. In de taakgerichte uitvoeringsvariant ben je samen in een bootje gestapt, en als de zorgaanbieder niet meepeddelt of zelfs tegengesteld peddelt is er weinig wat je als gemeente kan doen. Je hebt geen andere zorgaanbieders waar je dan eenvoudig op kan terugvallen. Je hebt een machtsblok tegenover je gecreëerd waar je als gemeente aan gebonden bent.
In zo’n bewegende en zeer complexe markt als de zorgmarkt is het een gevaarlijke strategie om juist te kiezen voor één aanbieder (of één aanbieder per regio of segment) die hiervoor geheel verantwoordelijk is. Je legt de volledige uitvoering en het slagen van de transitie daarmee in handen van deze aanbieder. Wanneer ik hierbij lering trek uit eerdere aanbestedingen en andere markten zoals huishoudelijke hulp, kraamzorg en/of hulpmiddelen blijkt telkens weer dat dit niet de setting is waarin de meeste innovatie tot zijn recht komt.
Dus uiteraard kunnen partnerships worden opgezet en kan vanuit vertrouwen de administratieve lasten worden verlaagd. Maar om dit te realiseren via taakgerichte uitvoeringsvariant vind ik een uiterst onverstandige.
Een belangrijk argument is dat met een lump sum-aanbieding de kosten binnen de gestelde begroting blijven. Ik doe hierbij een nadrukkelijk verzoek op goed wetenschappelijk onderzoek. Zowel naar de baten op korte termijn van een dergelijke samenwerking, maar ook de langetermijneffecten. Het kiezen van één aanbieder leidt mijns inziens op termijn tot verschraling van het zorgaanbod en het terugtrekken van zorgaanbieders vanuit regio’s. Daarmee heeft het impact op de zorg-infrastructuur en maakt het de afhankelijkheid van de aanbieders voor een gemeente op termijn alleen maar groter. Dus zelfs al zou het op korte termijn een gunstig prijseffect hebben, welk effect heeft het op de (middel)lange termijn?
Laat ik helder zijn: ik geloof niet dat binnen de huidige markt de taakgerichte uitvoeringsvariant dé heilige graal is. Uiteraard zijn er binnen de Jeugdzorg en Wmo onderdelen waar de taakgerichte uitvoeringsvariant wel uitermate geschikt is om toe te passen, namelijk zorg waarbij aanwezigheid gegarandeerd moet zijn ongeacht het aantal gebruikers. Dit is veelal zeer specialistische zorg of zorg waarbij de infrastructurele kosten zó hoog zijn, dat het voor niemand loont als daar meerdere aanbieders actief zijn. Maar voor de grote meerderheid aan lichtere vormen van jeugd- en opvoedondersteuning, begeleiding en dagbesteding geldt dat niet.
Stick to the plan
Ongeacht het gekozen model wil ik aangeven: hou eraan vast en werk het uit! Ik kom veel gemeenten tegen die na een periode van 4 jaar gekozen te hebben voor model A besluiten volledig het roer om te gooien en te kiezen voor model B.
Hierbij lijkt soms nauwelijks oog te zijn voor de implicaties die dit heeft zowel aan de zijde van het gemeentelijk apparaat en de toegang, als ook aan de zijde van de zorgaanbieders. Als we het hebben over het reduceren van administratieve lasten ligt hierin laaghangend fruit: het telkens volledig wisselen in plaats een gekozen inkoop- en uitvoeringsvariant evolueren.
Juist na een aantal jaren zijn de processen er bij alle ketenpartners ingesleten, zijn procedures onderliggend aan de uitvoeringsvariant uitgewerkt, zijn taken, bevoegdheden en communicatielijnen tussen de ketenpartners helder en worden de voor- en nadelen van de gekozen route zichtbaar. De vruchten kunnen dan pas geplukt gaan worden.
Investeer in goede communicatie met de zorgaanbieder en goede managementinformatie ontsluiting – ongeacht gekozen uitvoeringsvariant. En bij goede managementinformatie ontsluiting bedoel ik specifiek niet dat meer informatie uitgevraagd moet worden, maar dat reeds bestaande informatie en data uit bijvoorbeeld CBS, berichtenverkeer en financiële systeem zodanig goed en eenvoudig worden ontsloten dat ze bijdragen aan de sturingsinstrumenten voor de gemeenteambtenaar. Bestook aanbieders niet met extra vragen en verzoeken, maar ontdek patronen en bouw signalen in om op te sturen. Zoek de uitwassen en ga na in hoeverre deze samen met de aanbieders zijn te ondervangen.
De transformatie komt namelijk niet met een nieuw inkoopmodel of een nieuwe uitvoeringsvariant. Het vraagt passie, inzet, vertrouwen maar ook flexibiliteit in de uitvoering om bij te kunnen sturen: op te schalen hetgeen goed gaat, bijsturen waar het niet goed gaat. Dán leggen we de basis voor de benodigde cultuurverandering en de échte transformatie.
