De jeugdzorg krijgt 613 miljoen euro om de problemen het hoofd te bieden, maar is geld wel de oplossing? Vijf deskundigen bogen zich vanuit verschillende perspectieven over die vraag. Hoogleraar Peer van der Helm, OZJ-adviseur Nicoline den Ouden, Koraal-teamleider Inge Fredrix en Key Groep-adviseurs Karel Piethaan en Niels de Vette geven hun reactie.
Onlangs werd bekend dat de jeugdzorg 613 miljoen euro erbij krijgt, mede omdat gemeenten in de knel zitten en de beroepspraktijk die knel mede moet oplossen. AEF berekende echter eind vorig jaar dat de tekorten tussen de 1,6 en 1,8 miljard belopen.(1) AEF concludeert over de totstandkoming van de tekorten dat er een verschuiving is opgetreden naar meer lichte zorg, maar ook dat een van de aannames uit de Jeugdwet, zoals dat preventie en vroegsignalering voor lagere kosten zou zorgen, niet uit is gekomen. Er kwam meer én duurdere 24-uurszorg van waaruit de uitstroom ook nog eens stokte. Ook het optuigen van wijk- en buurtteams zorgde voor hogere kosten. De extra uitgaven van de gemeenten stegen met 16%.
Er zijn nog een aantal andere constateringen. Zoals de ‘race naar de bodem’ in de hulpverlening (iedereen mag meedingen voor de laagste prijs), sterk uiteenlopende gemeentelijke overheadskosten en veel gespendeerde tijd aan bureaucratie in instellingen, die meestal niet wordt vergoed. Dit leidt tot omvallende instellingen(2) zonder dat daar andere opvang voor in de plaats kwam. Gezinshuizen worden niet eens in de Jeugdwet genoemd. Veel instellingen gingen op de oude voet verder, want er waren immers ook stenen, bedden, vaste contracten en een vast geloof in eigen onfeilbaarheid.(3) Ambulantisering kwam slechts moeizaam van de grond en dwang stijgt met de dag in de jeugd-GGZ.(4) Nederland is Europees kampioen uithuisplaatsingen. De jeugdbescherming hanteert namelijk haar eigen agenda(5), want ze was in de Jeugdwet vergeten. Transformatiedoelen bleken een flinke stap te ver en de belofte van meer vraaggericht werken is zes jaar na dato dan ook niet uitgekomen.
Het ingewikkelde is dat onder mogelijke oplossingen vaak belangenconflicten schuilen(6) en dat sommige sectoren handiger zijn in het binnenhalen van geld dan andere. Vanuit de jeugd-GGZ klinkt een luide roep om meer geld en dat lukt aardig, gezien de krantenberichten van de afgelopen dagen. Het was waarschijnlijk niet de bedoeling, maar dat gaat ten koste van andere sectoren die niet beter of slechter presteren dan de Jeugd-GGZ.
Daarom vanuit mij een aantal aanbevelingen:
Voor VWS als stelselverantwoordelijke: stop met ad hoc-beleid en pleisters plakken via zakken met geld. Maak liever een degelijke en vooral onafhankelijke probleemanalyse naar de verkeerde aannames uit 2015. Dat vereist politieke moed en zelfreflectie.
Voor de gemeente als regiehouder: stop met het aanbestedingscircus en neem zelf de regie ter hand. Ook hier geld dat een zak met geld en schone beloften het probleem niet oplost maar juist meer geld kost. Kijk ook naar je eigen uitvoeringskosten.
Voor verwijzers (ook: huisartsen): veel lichte problemen lossen zich vanzelf op met hulp van een praktijkondersteuner. Pas op voor stepped care, dat doe je toch ook niet bij somatische problemen? Liever matched care: doe wat nodig is.
Voor de jeugdbescherming: een verandering van het huidige risicomijdende stelsel is nodig om onnodige uithuisplaatsingen te voorkomen, samen met geld voor eigen onderzoek.
En voor iedereen: start met een verklarende probleemanalyse(7)en stel die zonodig bij. Die verklarende probleemanalyse is uitstekend verwoord in vier vragen door Jim van Os(8):
Wat is er met je gebeurd?
Wat zijn je kwetsbare en weerbare kanten?
Waar wil je naar toe?
Wat is daarvoor nodig?
Zie je wel? Het is niet ingewikkeld, wij máken het ingewikkeld.
Het lijkt soms wel een loterij: als je geluk hebt met de juiste mensen om je heen die weten ‘hoe het werkt’ krijg je toegang tot passende zorg. Ruimte om echt in gesprek te gaan over zorgbehoefte en specifieke zorgvraag is er steeds minder. Het stelsel, de inkoop, de beheersing op budgetten: het is niet zorgvraaggericht maar aanbod gericht vormgegeven. En zo kan het dat kinderen niet alleen de toegang tot voor hen passende zorg ontzegd wordt, maar ook dat kinderen dure zorg ontvangen die in sommige gevallen, als er meer maatwerkgericht gedacht mag worden, veel goedkoper kan.
Verbeteringen zijn nodig, en geld gaat daar zeker bij helpen. Met name rondom meer complexere zorgvragen is de dagelijkse praktijk er eentje van afstemmen, overleggen, organiseren van hulpverlening, vechten om een plek, administratie en moeten verdedigen waarom dit nodig is. Wat dat betreft is het systeem waarbinnen wij werken minstens zo complex als de kinderen met een complexe zorgvraag.
Een groep wetenschappers stelde vorige week in Nature(9) dat wanneer er een probleem moet worden opgelost, mensen een instinctieve en systematische neiging hebben om elementen toe te voegen in plaats van weg te halen. De mogelijkheid om componenten te schrappen komt vaak niet eens bij mensen op. Ik hoop dan ook vurig dat deze financiële injectie niet zorgt voor meer, maar juist voor minder. Duidelijker. Dat het helpt bij het schrappen, de zaken simpel houden, luisteren naar ouders en kinderen, zorgbehoefte voorop mogen zetten en professionals die bureaucratische regelruimte krijgen.
Ga uit van de kracht van de gezinnen en professionals en creëer als overheid de omstandigheden waarin beiden op zoek kunnen naar voor hen passende oplossingen. Heb vertrouwen dat het in de meeste gevallen goed komt. Laat afdeling inkoop de toegang tot passende zorg faciliteren. En laten we als gemeenschap milder reageren op afwijkend gedrag en oplossingen ook zoeken in het normale leven.
Er is een zorgelijk tekort aan een aantal gespecialiseerde vormen van hulp en de meest kwetsbaren verdienen betere en snellere hulp. Maar daarnaast zou het mooi zijn als het geld gebruikt wordt om ook een gedragsverandering in gang te kunnen zetten. In de gehele keten.
En laten we niet vergeten dat er dan wellicht een hoop niet goed gaat in de jeugdzorg, maar dat er heel veel wél goed gaat maar waar men geen weet van heeft. Iedere dag weer werken al die bevlogen professionals, ouders, kinderen en hun netwerk aan dat kleine beetje verschil wat hopelijk de wereld betekent voor net die ene. Met elkaar zijn zij de jeugdzorg. En als die jeugdzorg eens mag doen wat zij denken wat nodig is, moet je dán eens kijken wat er gebeurt.
Het demissionaire kabinet trekt dit jaar 613 miljoen euro uit om gemeenten te helpen de problemen in de jeugdpsychiatrie aan te pakken. Die injectie is bedoeld voor de jeugd-GGZ en de ondersteuning voor kinderen en jongeren met ernstige psychische problemen. De vraag is of dit incidentele bedrag de structurele problemen oplost waar de jeugdpsychiatrie. Wij denken van niet. Een incidentele injectie zal heus leiden tot oplossingen op korte termijn en hopelijk de wachtlijsten tijdelijk doen afnemen, maar een structurele biedt het niet. Wat is er dan wel nodig?
De decentralisatie van het jeugddomein in 2015 kende meerdere doelen: de juiste hulp op maat bieden, meer samenhang in de jeugdhulp creëren en meer ruimte bieden voor zorgprofessionals. Prachtige doelen voor zowel cliënt als zorgprofessional — maar de Rijksoverheid boekte wel meteen een korting in van 15% op het totale budget voor de jeugdhulp.
Deze ‘transformatie’ is zes jaar later nog onvoldoende op gang gekomen. De uitgaven stijgen exponentieel, er is onvoldoende grip op de kwaliteit van de zorg en nieuwe initiatieven en innovatie komt niet of onvoldoende van de grond. Binnen de jeugd-GGZ zijn de groeiende wachtlijsten en onduidelijkheid over de behaalde resultaten een groot knelpunt. Dit wordt deels veroorzaakt door de wijze waarop gemeenten de jeugd-GGZ vergoeden, bijvoorbeeld via een lumpsum-overeenkomst. Wachtlijsten ontstaan dan omdat de vergoeding stopt als het aantal cliënten is bereikt. In de meeste vergoedingsvarianten wordt enkel vergoed voor productie, waarde heeft hierin geen plaats. Ook verstaan gemeenten en GGZ-aanbieders elkaar slecht. Gemeenten moeten zich verhouden tot zorgaanbieders die hooggespecialiseerde zorg verlenen en kunnen hier moeilijk ‘grip’ op krijgen. Zorgaanbieders moeten zich nu tot gemeenten verhouden en worden aangesproken op samenwerken in de gehele keten van jeugdhulp, vooral in het preventieve veld.
De geldinjectie geeft gemeenten en instellingen even ademruimte maar zal niet leiden tot een structurele verbetering, tenzij de financiële middelen worden ingezet óm te komen tot structurele verbeteringen. De middelen kunnen dan als ‘projectgeld’ worden toegewezen aan de GGZ-aanbieders waarmee ze – samen met gemeenten, voorliggend veld en de jeugdketen - verbeteringen kunnen doorvoeren die (aantoonbaar) leiden tot betere zorg voor kinderen.
Een systeemverandering is noodzakelijk, maar hoe ziet die eruit? Wij pleiten voor een verandering waarbij het gezin/ de jeugdige werkelijk centraal komt te staan. Dat wil zeggen dat alle hulp en alle verschillende expertises worden gebundeld rond een groep jeugdigen met een soortgelijke hulpvraag. Een verandering waarbij de voor de jeugdige relevante uitkomsten van zorg centraal komen te staan. Vanuit andere sectoren, waaronder ziekenhuizen kennen we inspirerende voorbeelden waar deze veranderingen zijn doorgevoerd. De principes van Value-Based Healthcare, die daar worden toegepast, kunnen ook vertaald worden naar de jeugdzorg en kinderen met psychische problematiek. VBHC is niet de heilige graag voor de grote kostenperikelen binnen het sociaal domein, wel denken we dat het concept – óók binnen het sociaal domein – zorg kan dragen voor een gewenste verandering. Met als belangrijkste resultaat dat er voor alle cliënten dezelfde, gelijkwaardige en hoogkwalitatieve zorg beschikbaar is. Zorgprofessionals krijgen meer regelruimte om te doen wat nodig is, én meer vrijheid voor samenwerkingen met andere professionals om de voor de jeugdige relevante uitkomsten van de hulp te bereiken.
Iedere professional in de jeugdhulp zal een situatie kennen waarbij een gezin een dringende hulpvraag heeft, alleen de juiste hulp niet op het juiste moment geboden kan worden. In dergelijke situaties telt iedere dag. Een harde werkelijkheid, waar we nog niet altijd grip op krijgen.
613 miljoen is een behoorlijk bedrag dat ter beschikking wordt gesteld aan de jeugdhulp. Ik ben blij dat er erkenning komt voor de financiële problemen. Geld biedt uitkomsten voor het vergroten van capaciteit om wachtlijsten te verkorten en/of te voorkomen. Dit zal iedereen toejuichen, maar extra budget voor capaciteitsvergroting is mijns inziens niet alleen de sleutel tot succes. Enkel meer van hetzelfde doen is niet de oplossing. We zullen meer preventief in moeten zetten en niet alleen op een jeugdige, maar op het hele gezin. We moeten voorkomen dat problemen escaleren. Dat gebeurt nu nog te vaak.
Het fundament is een samenhangende visie op uiteenlopende leefgebieden, waarin het gemeentelijke perspectief samenkomt met die van de jeugdhulpaanbieders. Een integrale inzet voor het gezin is nodig, waarbij kwaliteit en expertise optimaal worden benut. Mede omdat de vraag naar specialistische jeugdhulpverlening blijft groeien.
Op bureaucratisch niveau blijft het ingewikkeld en wordt er veel tijd gestoken in randvoorwaarden en onnodige zorg. In essentie willen we directe zorg leveren, maar om dit te kunnen realiseren gaan er veel stappen aan vooraf. Dit kan en moet eenvoudiger. Denk bijvoorbeeld aan inkoopprocedures en registraties. Hoe zorgen we er met elkaar voor dat de extra financiële middelen in de juiste onderdelen van het jeugdhulpstelsel worden geïnvesteerd? Wie neemt daarop de regie? We moeten voor ogen houden waar we het in essentie voor doen: kwetsbare jeugdigen en gezinnen helpen om op eigen kracht verder te kunnen. We zijn met elkaar verantwoordelijk om die focus vast te houden. Het begint tenslotte bij de jeugd. Als we daar niet in investeren blijven problemen aanhouden. Ik ben er van overtuigd dat wanneer hulp tijdig en juist wordt ingezet een carrousel van hulpverlening voorkomen kan worden. Daar heeft iedereen baat bij.
Het zorglandschap is voortdurend aan verandering onderhevig. Tegenwoordig wordt om creatieve maatwerkoplossingen gevraagd voor uiteenlopende hulpvragen. Met name bij jeugdigen met complexe problematiek kijken we eerst wat thuis mogelijk is, eventueel in combinatie met een (tijdelijke) opname plek.
Voor sommige jeugdigen is het lastig om een plek te vinden. Het is dan risicovol om een dergelijke vraag op te pakken. Laagdrempelig schakelen tussen preventieve hulp en intensieve specialistische inzet is noodzakelijk om effectieve hulpverleningstrajecten samen te stellen. Aan intensieve samenwerking hangt een kostenplaatje, maar op termijn zal het effect duurzamer zijn. Belangrijk is dat deskundigen betrokken worden bij inhoudelijke afwegingen en keuzes. Met elkaar dienen we er zorg voor te dragen dat we deskundigheid en kwaliteit weten te behouden. Biedt professionals mogelijkheden tot ontwikkeling en zorg voor voldoende verbinding in het werkveld. Geef hen de mogelijkheden om tijd en aandacht te besteden aan dat wat nodig is: hulp aan jeugdigen, hun gezinnen en hun omgeving.
Lees alle actualiteit, inzichten en verdiepingen over dit thema in de dossiers Jeugdzorg en Ketensamenwerking Jeugd
(1) Anderson Elffers Felix, Stelsel in groei.
(2) https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/plenaire_verslagen/detail/17a04be3-1a51-463c-97f2-5ee2aedc4f36
(3) https://www.sociaalweb.nl/blogs/omgaan-met-akelige-problemen-in-de-jeugd-ggz-en-jeugdzorg
(4) https://www.sociaalweb.nl/blogs/geen-vooruitgang-ambulantisering-en-stijging-dwang-in-de-ggz-wat-betekent-dat
(5) https://www.nporadio1.nl/achtergrond/27559-nog-steeds-geen-afname-aantal-uithuisplaatsingen-in-nederland
(6) Van der Helm, G.H.P. (2018). Leren van fouten. In: Leefklimaat! Voor jeugd en volwassenen, H.27. Amsterdam: SWP.
(7) Tempel, H. & Vissenberg, T. (2018). Een gat tussen wetenschap en praktijk. Een explorerend onderzoek naar de wijze waarop behandeling in de residentiele zorg wordt vormgegeven. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 11-12, 22-28.
(8) Van Os, J. (2014) De DSM-5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe GGZ, Diagnosis Uitgevers, Leusden.
(9) Gabrielle S, Adams, Benjamin A. Converse [….] Leidy E. Klotz (2021) People systematically overlook subtractive changes, Nature 592, 258-261 (2021)
