Resultaten uit het verleden bieden geen garantie voor de toekomst…

In deze overeenkomsten heeft de cliënt ultieme keuzevrijheid tussen zorgaanbieders; er hoeft geen complexe of zeer administratieve aanbestedingsprocedure te worden doorlopen, en – mits juist vormgegeven – een dergelijk contractenstelsel is ook niet aanbestedingsplichtig. Bovendien krijgen nieuwe partijen nu volop kansen – partijen die wellicht met andere inhoudelijke benaderingen kunnen bijdragen aan de transformatie. Ook laten deze nieuwe contracten nieuwe vormen van bekostiging toe, met prikkels tot innovatie en efficiëntie. Het kopiëren van de oude inkoopstrategie van vóór de decentralisatie leek daarmee dus in enkele jaren tijd nagenoeg uitgestorven.

Zo ongeveer elke gemeente in Nederland kampt echter inmiddels met stevige – oplopende – tekorten op de Wmo en (met name) de jeugdhulp. Tekorten waarvoor de oplossing gezocht wordt in de inkoopstrategie. En zo snel als het ‘selectief contracteren’ uitstierf, lijkt het nu weer aan een opmars bezig. Gemeenten zien zich gedwongen tot stevige inperking van de gecontracteerde zorgaanbieders, om grip te krijgen op de uitgaven. Grip waar het ze in de afgelopen jaren vaak aan ontbrak, wat – overigens onterecht – de 'open contracten' verweten wordt. Steeds meer gemeenten neigen dus (weer) harde productieafspraken en maximale budgetten af te spreken. Deze noodgreep is begrijpelijk, de tekorten zijn fors – zo fors dat er in veel gemeenten wel iets móét gebeuren. Tegelijk rijst de vraag: is de terugkeer naar het selectief contracteren met budgetplafonds een adequate oplossing voor het beperken van de uitgaven? En tegen welke (maatschappelijke) kosten? Hoe zit het met het uitgangspunt dat de sleutel tot verbetering en kostenverlichting ligt in het anders werken (lokaal maatwerk en ‘transformatie’ – maar ik ben dat woord een beetje moe…). Waarom zijn gemeenten ook alweer zo massaal afgestapt van het zorgkantoortje spelen?

"Als we in het sociaal domein niet eens wat beter gaan leren, dan komen we nooit een stap vooruit"

Vooropgesteld, ik zie gemeenten nu aan een noodrem trekken. De krant staat vol met de miljoenentekorten op het sociaal domein, en voor een gemeente aan ‘transformatie’ gaat denken, moet soms eerst het lek gedicht worden. Als je het met de maslow-piramide vergelijkt: eerst een dak boven je hoofd en eten en drinken (en een wifi-verbinding) realiseren. Streven naar waardering en zelfrealisatie komen daarna wel.

Toch moet ook het langetermijnperspectief belicht worden, om te blijven pleiten voor andere modellen van opdrachtgeverschap. Dat ook in de open contracteringsmodellen (open house of raamcontracten) grip, controle en sturing prima mogelijk is – dat ga ik in een andere column wel verder uiteenzetten. Op dit moment wil ik pleiten dat we de opgedane ervaringen en lessen uit het verleden nu eens niet gaan vergeten. Want dat blijkt voor overheden, zeker bij de vormgeving van zorgstelsels, een lastige opgave (volgens diverse wetenschappelijke studies in binnen en buitenland).

Laten we terugkijken naar de AWBZ: de wijze waarop destijds zorgaanbieders werden gecontracteerd was bepaald niet zaligmakend. Productieplafonds zorgden voor lange wachtlijsten – maar niet voor effectievere en efficiëntere zorg. Het mechanisme van afrekenen – met tarieven die vaak niets met de reële kostprijs van zorg te maken hadden en waarin volume draaien werd beloond, bevat perverse prikkels en was juist (mede) aanleiding tot een stelselherziening. De hernieuwde interesse van gemeenten in dit model van opdrachtgeverschap is dan ook zorgwekkend, en de effecten laten zich raden: opnieuw groeiende wachtlijsten, nieuwe schrijnende gezinnen, ouderen en kinderen die in de knel komen, opnieuw maatschappelijke onrust. En als we niet oppassen, de roep om de langdurige zorg anders te gaan inrichten. Déjà vu…

"Is de terugkeer naar het selectief contracteren met budgetplafonds een adequate oplossing voor het beperken van de uitgaven?"

Het onvermogen te leren van de ervaringen uit het verleden en heden blijkt én blijft hardnekkig. Neem de recent verschenen studie van het CPB over de effecten van het werken met wijkteams. Wat blijkt? In plaats van een (gewenste en verwachte) afname van doorverwijzingen, blijken gemeenten met wijkteams juist méér doorverwijzingen naar tweedelijns zorg te hebben. De stijging van doorverwijzingen was nog veel groter indien er zorgaanbieders in het wijkteam zaten. Het CPB presenteerde harde cijfers, op basis van methodologisch zuiver uitgevoerd onderzoek, waar veel gemeenten in mijn ogen echt wat aan hebben. De conclusies over mogelijke oorzaken werden genuanceerd en voorzichtig gebracht, omdat de ervaren onderzoekers weten dat correlatie en causaliteit niet hetzelfde zijn. En wat was de respons? Zo’n beetje iedereen die iets met het sociaal domein van doen heeft, had vervolgens een mening over het onderzoek – en vertaalde de uitkomsten op een manier die voor de eigen agenda goed uitkwam. Het onderzoek was ‘ongenuanceerd’, ‘kwam te vroeg’, of ‘keek niet naar de goede dingen’. In mijn ogen: men luisterde niet om te begrijpen (en te leren), maar men luisterde om te antwoorden.

Als we in het sociaal domein niet eens wat beter gaan leren, dan komen we nooit een stap vooruit. Bijvoorbeeld leren dat grip op de uitgaven ook in open contracten mogelijk is. Als de ‘noodrem’ toch gebruikt is, laten we dan – wanneer het financiële lek weer boven is – het 'AWBZ’tje spelen' zo snel mogelijk weer over boord gooien. Want, zoals Einstein al zei: “The definition of insanity is doing the same thing over and over again, but expecting different results.”

De afgelopen vijf jaren volgde Niels Uenk de gemeentelijke zorginkoop in het kader van Wmo en Jeugdwet op de voet. Op basis van jaren onderzoek verdedigt hij dit jaar zijn proefschrift over gemeentelijke zorginkoop. In de komende periode blogt Niels maandelijks voor Sociaalweb over relevante bevindingen uit zijn empirische onderzoek, literatuurstudies, ervaringen die hij in het veld op deed, en natuurlijk over actualiteiten rondom de gemeentelijke inkoop van zorg.