Moeten we ‘voor” of tegen ‘tegen’ taakgericht bekostigen zijn? Allebei niet. Elke tijd, plaats en problematiek vraagt om een eigen model qua inkoop, bekostiging en toegang. En aangezien tijd, plaats en problematiek veranderen kunnen ook de benodigde modellen veranderen. In dat kader waren wij één van de eersten die een ‘corona-convenant’(1) opstelden waarbij het uitgangspunt was: bekostig aanbieders volledig zodat zij overeind blijven en zowel nu als straks ondersteuning en hulp kunnen blijven leveren. De richtlijnen vanuit het Rijk en de VNG gaan daar ook vanuit. Je zou kunnen stellen dat gemeenten nu in deze crisis allemaal tijdelijk taakgericht bekostigen.
Tim Robbe (2) & Ben Bugter (3)
Michel Visser stelt in zijn column op Sociaalweb voor om de coronacrisis aan te grijpen om ondersteuning en hulp voortaan áltijd taakgericht te gaan bekostigen.(4) Dat zou de enige manier zijn voor gemeenten om de nog verder oplopende tekorten in het sociaal domein het hoofd te bieden. In zijn betoog resoneert het recente advies van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) in ‘(Samen)leven is meer dan overleven’. De RVS pleit ervoor dat gemeenten met aanneemsommen moeten gaan werken om de samenwerking en innovatie die tot stand is gekomen te benutten. Ook het lid Dannenberg roept recent op tot deze vorm van bekostiging voor GGZ in de wijk in Zorgvisie. Rita Verdonk stelde tot slot op 15 mei 2020 in hetzelfde blad dat we af moeten van verantwoorden op cliëntniveau. De oproepen tot het permanent taakgericht bekostigen zijn gebaseerd op slechts één aanname: taakgericht bekostigen leidt vanzelf tot ‘doen wat nodig is’, samenwerking en innovatie. En uiteraard daardoor ook kostenbesparing.
De oproep tot ‘meer vertrouwen’ en ‘minder administratieve lasten’ laten we even liggen in deze column. Iedereen wil namelijk meer vertrouwen en minder administratieve lasten. Er zijn genoeg voorbeelden van gemeenten die niet met taakgerichte bekostiging werken en waar vertrouwen en administratieve lasten toch geen issue zijn. De centrale vraag is daarom nu eerder: leidt taakgericht bekostigen inderdaad tot wat de voorstanders beweren: ‘doen wat nodig is’, samenwerking en innovatie?
Voorwaarde 1: Taakgericht bekostigen leidt alleen tot ‘doen wat nodig is’ als de behoefte van inwoners past bij het type, de aard en de hoeveelheid van de voorzieningen die aanbieders financieel gezien kunnen(!) leveren.
Alle aanbieders hebben een kostprijs, waaronder zij niet kunnen leveren. Die kostprijs bepaalt daarom het type, de aard en de hoeveelheid van de voorzieningen die zij kunnen leveren. Als de kosten van het type, aard en hoeveelheid van de benodigde voorzieningen die inwoners nodig hebben hoger liggen dan de kostprijs kunnen aanbieders die voorzieningen niet leveren. Zij kunnen dan dus niet ‘doen wat nodig is’, maar alleen ‘doen wat financieel haalbaar is’.
Als aanbieders de benodigde voorzieningen niet kunnen leveren binnen het budget, dan ontstaat een negatieve prikkel. Zeker als zij naast voorzieningen óók de toegang tot die voorzieningen verzorgen. Om toch uit te komen gaan aanbieders dan mogelijk voorzieningen leveren die niet passen bij de behoefte van inwoners, maar die passen bij de kostprijs. Omdat geen verantwoording plaatsvindt op cliëntniveau, gemeenten de open normen van sociaal domein wetten niet hebben ingevuld en bovendien de overgrote meerderheid van cliënten niet mondig of deskundig genoeg is om te klagen, kunnen aanbieders bij gemeenten niettemin volhouden dat zij nog steeds ‘doen wat nodig is’. Dit is het verhaal van de – altijd – hoge cliënttevredenheidscijfers en het – altijd – geringe aantal klachten (ook bij andere bekostigingsmodellen). Gemeenten hebben hierop bij taakgerichte bekostiging geen goed weerwoord.
Wat het bovendien lastig maakt om aan deze voorwaarde te voldoen, is dat de behoefte van inwoners oneindig is, of op zijn minst onvoorspelbaar. Als gemeenten de open normen van wetgeving in het sociaal domein niet invullen in lokale regelgeving, dan is de behoefte oneindig. Alle mogelijke hulpvragen vallen dan onder deze wetgeving. Vullen gemeenten de open normen echter wel in, dan is nooit vooraf te voorspellen hoe de behoefte er exact uitziet. Zodra gemeenten werken met taakgerichte bekostiging raken zij het overzicht (‘de grip’) kwijt. Gemeenten mogen immers niet vragen om te verantwoorden op cliëntniveau. Data komt van de aanbieders zelf (die een belang hebben) of via andere stakeholders (buurtteams bijvoorbeeld, die in de toegang ook een belang hebben). ‘Lastige’ cliënten zijn in zo’n systeem steeds vaker ‘uniek’. Het systeem bevestigt zo het eigen gelijk en daarmee het gelijk van de gemeente om taakgerichte bekostiging toe te passen. Het bedrag dat aanbieders krijgen, is zo natuurlijk altijd passend.
Als kanttekening geldt nog dat gemeenten vaak over ‘partners’ spreken bij taakgerichte bekostiging. Dat is echter taalgebruik dat de werkelijkheid kan vervormen. Gemeenten en aanbieders staan namelijk niet in een gelijkwaardige relatie tot elkaar. Het primaat ligt bij gemeenten als lokale overheidsinstellingen en wetgevers om (financiële) verantwoordelijkheid te nemen bij het zorgen voor hun inwoners. Zij zijn aan zet op basis van wetgeving en hebben ook legitimiteit daartoe.
Bij de huidige vormen van taakgericht bekostigen verleggen gemeenten vaak het financiële én inhoudelijke primaat naar de aanbieders. Dit lijkt het financieel probleem voor de gemeente op te korte termijn te lossen (“kijk, we blijven binnen het vierkant”). Op de langere termijn blijft het onderliggende probleem bestaan: de kostprijs van voorzieningen stijgt bij een stijgende vraag naar ondersteuning en hulp. We zien daarom ook bijna overal het bedrag van de lumpsum in gemeenten stilletjes stijgen. Of omliggende gemeenten die wel gewoon afrekenen op werkelijke inzet klagen dat aanbieders bij hen meer declareren, omdat ze niet uitkomen met het budget dat de buurgemeente zo succesvol taakgericht inzet (het ‘waterbed’-effect).
Voorwaarde 2: Taakgericht bekostigen leidt alleen tot samenwerking en innovatie als het budget voldoende financiële middelen bevat om die samenwerking en innovatie te bekostigen én de nakosten daarvan.
Samenwerking is een activiteit die tijd kost en daarmee ook onderdeel uitmaakt van een kostprijs. Gemeenten die overgaan op taakgerichte bekostiging stellen dat het samenwerking faciliteert. Dat gaat echter nooit vanzelf en dus ook hier niet. Het budget moet er de ruimte voor bieden. Aanbieders moeten immers primair de aard, type en hoeveelheid voorzieningen kunnen leveren die inwoners nodig hebben. Dat is de wettelijke resultaatverplichting die gemeenten hebben en waar ze ‘partners’ deelgenoot van willen maken. Het budget moet daarnaast rekening houden met de kosten voor (door gemeente geëiste) samenwerking. Wat is het effect? Of de kosten van het vierkant gaan omhoog, of de samenwerking komt niet goed van de grond. Overigens is een combinatie van beide ook een groot risico.
Voor innovatie geldt eerst dat het een niet te sturen concept is. Tegenover iedere geslaagde innovatie die we nu kennen, staan een groot aantal mislukkingen en nooit van de grond gekomen concepten. Geslaagde innovatie gaat dus ook hier niet vanzelf. Er is geen zekerheid dat bij taakgerichte bekostiging aanbieders als vanzelf de voorzieningen dusdanig aanpassen en anders leveren, dat hulpverleners en hun cliënten makkelijker de juiste ondersteuning en hulp kunnen realiseren op de juiste plek en op het juiste tijdstip. Ook dat kost weer tijd, energie en daarmee budget.
De volgende stap in de aannames onder pleidooien voor taakgericht werken is dat de innovatie er altijd toe zal leiden dat aanbieders efficiënter gaan werken zonder kwaliteitsverlies (en soms zelfs hogere kwaliteit gaan leveren). Er zijn voorbeelden uit de praktijk die laten zien dat dit zo is (denk aan de Extra@-pilots in Utrecht). Succesvolle pilots zijn echter niet voorbehouden aan de taakgerichte variant. Er zijn ook hele goede voorbeelden van efficiënter werken uit P*Q gemeenten (zowel klassiek inspanningsgericht als meer modern outputgericht).
Echte innovaties leveren echter niet alleen iets op, zij kosten ook wat. Er gaat ook altijd iets verloren bij innovatie. Als de ambulantisering verder doorzet komen panden van aanbieders leeg te staan. Als hulpverleners meer verantwoordelijkheid krijgen voor het organiseren van hun werk, dan zijn minder managers nodig. Als vier aanbieders een consortium vormen is nog maar één ICT infrastructuur nodig. Het afstoten van panden, het ontslaan van personeel en het afschrijven van ICT kunnen zomaar grote kostenposten zijn. Dat zijn de ‘nakosten’ van innovatie. We zien niet voor niets dat financiële problemen in de (jeugd)hulp het meest voorkomen bij aanbieders met veel gebouwen en veel infrastructuur. Zij zitten aan de vertrekkende kant van de innovatie, de opbrengsten zitten bij geheel andere ondernemingen. Zonder het bieden van een alternatief aan deze aanbieders zullen zij niet geneigd zijn tot echt innoveren (of transformeren).
Het is logischerwijze niet in het belang van aanbieders om samen te werken of te innoveren, als de ‘nakosten’ ervoor zorgen dat zij in financiële problemen kunnen komen. Gemeenten zullen dus bij het inzetten van taakgerichte bekostiging ook nog deze nakosten en het belang daarvan voor aanbieders moeten meenemen in hun overwegingen. Want ook hier geldt dat als de ‘nakosten’ zorgen dat de kostprijs weer te veel stijgt, de aanbieders óf niet zullen samenwerken en innoveren óf dat wel doen, maar dan niet meer ‘doen wat nodig is’, maar ‘doen wat financieel haalbaar’ is. In het laatste geval heb je de middelen ‘samenwerking’ en ‘innovatie’ wel gerealiseerd, maar schiet het zijn doel van betere hulp aan inwoners voorbij.
Aan de immer flamboyante Winston Churchill wordt de uitspraak “Never waste a good crisis” toegeschreven. Dat ging over de Tweede Wereldoorlog en de oprichting van de Verenigde Naties. Het is de vraag of de coronacrisis een goede kandidaat is om de taakgerichte bekostiging door te voeren op dezelfde manier. Het lijkt ons in ieder geval niet verstandig om de crisis aan te grijpen om taakgerichte bekostiging landelijk in te voeren in het sociaal domein en te bombarderen tot de volgende ‘heilige graal’.
Wij menen dat taakgericht bekostigen prima werkt in tijden van crisis. Ons model convenant en de uiteindelijk richtlijnen van VWS en VNG zijn op deze basis geschreven. In tijden van crisis zijn de belangen en doelstellingen van gemeenten en aanbieders echter anders dan in ‘normale tijden’. Door de crisissituatie is er een belang om samen te werken omdat alle partijen het doel nastreven de status quo te handhaven: het zorglandschap moet in stand blijven. Juist taakgerichte bekostiging is dus hét instrument niet om een zorglandschap te transformeren, maar juist om dit ‘te bevriezen’. Om het te houden zoals het is, om aanbieders en aanbod in stand te houden. Doordat er in de coronacrisis door vraaguitval ruimte is in de budgetten én omdat aanbieders minder kunnen leveren of anders mogen leveren, voldoet de bekostiging aan de door ons genoemde voorwaarden. Er is dan ook op dit moment ruimte in het budget voor samenwerking en innovaties. Als we echter terugkeren naar ‘het nieuwe normaal’, dan zullen ook de belangen, doelstellingen en percepties van gemeenten en aanbieders weer wijzigen. Wat we geleerd hebben in de crisis is om meer dan ooit verbindingen te leggen en respect te hebben voor belangen en standpunten van alle betrokkenen: cliënten, hulpverleners, gemeenten, vakbeweging, brancheorganisaties, Rijk en VNG. En juist daarbij hebben we geleerd dat het niet zinvol of wenselijk is om één organisatiemodel voor het sociaal domein door te drukken na de crisis. Geen model is perfect (dus overigens ook open house met p x q financiering niet!) en gemeenten hebben een onvervreemdbaar recht op basis van de gedecentraliseerde wetgeving op het vinden van eigen lokale oplossingen.
(1) Continuïteit Convenant (25-03-2020)
(2) Tim Robbe is advocaat bij Victor Advocaten en expert sociaal domein.
(3) Ben Bugter is werkzaam als inkoper in het sociaal domein voor gemeenten en regio's.
(4) Noodzaak lumpsumbekostiging in sociaal domein na corona groter dan ooit, Michel de Visser (19-05-2020)
Dit artikel is ook terug te vinden in het dossier Inkoop
