De Nederlandse gezondheidszorg behoort al jaren tot de top van Europa. Toch kent ons zorgstelsel een aantal fundamentele organisatiefouten: de zorg is veelal gecentreerd rondom de zorgprofessional, terwijl het de patiënt is die centraal hoort te staan. Daarnaast is er weinig inzicht in de behaalde zorguitkomsten en zorgkosten, en is data-uitwisseling tussen verschillende organisaties lastig. Om in de toekomst kwalitatieve, patiëntgerichte, en financieel houdbare zorg te kunnen bieden, is een andere manier van denken over zorguitkomsten nodig.
Patiëntwaarde = gezondheidsuitkomsten / kosten
In 2006 introduceerde Prof. Porter en Prof. Teisberg het concept van Value-Based Health Care in het boek Redefining Health Care, met als uitgangspunt het maximaliseren van de patiëntwaarde in de zorg. Het transparant maken van de gezondheidsuitkomsten en de kosten is hierbij een belangrijk aspect. De behandelprikkel moet uit het gezondheidssysteem en het systeem moet gericht zijn op het toevoegen van waarde voor de patiënt. De kracht van deze benadering, zit er in dat je begint bij de patiënt, hem/haar écht centraal stelt en dat de dokter en andere disciplines daardoor gefocust, betrokken en geïnspireerd raken en hun manier van werken daarop instellen. Om VBHC in de loop van de tijd correct en duurzaam te implementeren, zouden de vier VBHC-principes(1) tegelijkertijd geïmplementeerd moeten worden:
Patiënten & families en artsen & ‘integrated practice units (IPU’s)’ creëren waarde in interactie
Patiëntwaarde moet gemeten worden met patiëntrelevante (medische) uitkomsten en kosten (over de volledige zorgcyclus)
VBHC-zorgverlening is een teamsport. Organisatorische regelingen (bv. samenwerkingen tussen verschillende medische disciplines en verschillende lijnen van zorg) worden aangepast zodat artsen patiëntgerichtheid over specialiteiten en organisatiegrenzen heen kunnen stimuleren.
Alle patiënten profiteren van protocollen, maar geen enkel protocol past perfect bij elke patiënt.
Hoe VBHC bureaucratie en papierwerk bestrijdt
Porter beschrijft de transformatie van de zorg naar VBHC-model aan de hand van zes samenhangende elementen, gevisualiseerd in de value agenda hieronder (figuur 1). De zes pijlers van de value agenda versterken elkaar en zorgen ervoor dat zorginstellingen hun strategie, taken en organisatie op een nieuwe manier kunnen organiseren om betere zorg te leveren tegen lagere uitgaven. Ook stimuleren ze multidisciplinaire samenwerking in de hele keten, over alle lijnen heen. Zorginstellingen leren van elkaar en kunnen innovaties makkelijker doorvoeren. Als je betaald krijgt per activiteit en niet voor het resultaat dan is het soms moeilijk om het juiste te doen. Zorgaanbieders worden in de huidige situatie gestraft voor vernieuwing. Een belangrijk aspect hierbij is het transparant maken van de uitkomsten en kosten.
Figuur 1. Porter beschrijft in de Value Agenda hoe het zorgsysteem anders ingericht moet worden om hoogwaardige zorg te kunnen leveren aan de hand van zes bouwstenen.(2)
Een van de meest klassieke voorbeelden van VBHC is de Martini-Klinik in Duitsland. Deze kliniek draait op een sterke verbetercultuur voor prostaatkankerpatiënten. Iedere medische specialist zet zich volledig in om de beste patiëntuitkomsten te realiseren. Ze werken in een team van toegewijde disciplines/specialisten, waarbij de elf artsen wekelijks samenkomen om, per arts, de patiëntuitkomsten te bespreken en onderlinge uitkomsten te vergelijken. Wanneer één arts boven of onder gemiddeld scoort, wordt gezamenlijk onderzocht waarom dit zo is. Daarbij gaat verbeteren voor het persoonlijk ego. Rangen en standen zijn ondergeschikt aan het leveren van de allerbeste zorg: als blijkt dat een junior chirurg betere patiëntuitkomsten realiseert dan zijn senior leidinggevende, dan assisteert de senior chirurg zijn jongere collega om van hem/haar te leren.
Vele van de klassieke voorbeelden, inclusief de Martini-Klinik, richten zich vooral op acute zorg zonder al te veel comorbiditeiten. Veel patiënten hebben echter last van chronische ziekten of multimorbiditeiten, wat VBHC implementatie nog uitdagender maakt. Hoe organiseer je interdisciplinaire teams rond een patiënt met meerdere aandoeningen? En hoe kun je gebundelde betalingen gebruiken bij chronische aandoeningen?
De Amerikaanse zorg staat bekend om zijn ontoegankelijkheid en hoge behandelkosten. Een van de oorzaken is het tekort aan huisartsen vanwege een slecht imago en marktwerking. Door het huisartsentekort is eerstelijnshulp onbereikbaar. De Medicare-wet voor 65-plussers dekt bovendien veel behandelingen en zorgkosten niet. Oak Street Health is een van de beste voorbeelden van VBHC in de eerste lijn.(3) Oak Street Health biedt gezondheidszorg voor ouderen in medisch achtergestelde gemeenschappen in Chicago, waarbij de het financiële risico voor de zorg wordt overgenomen. Via Medicare Advantage wordt het zorgbudget door Oak Street beheerd en geleverde zorg betaald. Patiënten zijn gestratificeerd in onze categorieën: goed, gemiddeld, serieus en kritisch. Op basis van patiëntgegevens en hun eigen oordeel bepalen de artsen en het team 'hoe ziek' een patiënt is in verhouding tot de anderen in zijn / haar patiëntenpopulatie. Een ‘ziektepercentiel’ wordt gebruikt om patiënten in verschillende niveaus te plaatsen (figuur 2). Zieke patiënten wordt gevraagd de kliniek vaker te bezoeken en de focus van de zorg die de patiënten krijgen, hangt af van hun niveau. Alle patiëntengroepen worden door dezelfde zorgteams behandeld. Desondanks zijn de relaties tussen specialisten en patiënten hecht en krijgen patiënten hulp bij de keuze voor een ziekenhuis of een specialist.
Figuur 2. Oak Street Health’s patiënt stratificatie.
ParkinsonNet, COPD in Beeld, Primary Care + en Dental Health Services Victoria Australia zijn enkele van de vele andere inspirerende initiatieven die VBHC met succes hebben geïmplementeerd in de eerstelijnszorg en chronische aandoeningen. Hoewel het implementeren van VBHC voor complexe patiënten een uitdaging blijft laten deze voorbeelden zien dat het niet onmogelijk is. Zolang je betrokken medische leiders en gemotiveerde teams hebt die bereid zijn om out of the box te denken kan er grote patiëntwaarde worden gecreëerd.
Lees dit artikel verder in het gratis online magazine Value-Based Healthcare in het sociaal domein
Meer weten over dit onderwerp? Bekijk ook het dossier Value-Based Healthcare sociaal domein
(1) Van Eenennaam, VBHC Green Belt Module 1, The Decision Institute, 2020
(2) Porter and Lee. The strategy that will fix health care, 2013
(3) https://www.sociaalweb.nl/blogs/een-succesvol-voorbeeld-van-sturen-op-zorgwaarde-oak-street-health
