Op basis van hun onderzoek naar de dood van de achtjarige Sharleyne uit Hoogeveen, stellen de Inspectie Jeugdzorg, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Veiligheid en Justitie dat er in de hulpverlening op vijf punten verbeteringen nodig zijn.
De inspecties concluderen dat de betrokken organisaties en professionals over het algemeen gewerkt hebben volgens de toen geldende protocollen en afspraken. Dit was echter onvoldoende. De verbeterpunten die zij noemen zijn:
1. Altijd het kind zien en spreken
Bij signalen van kindermishandeling en/of bij gezinsproblemen moeten hulpverleners niet alleen over maar ook altijd mét het kind in gesprek gaan en zorgen voor de informatie die nodig is voor een compleet beeld van de problematiek van het kind en diens omstandigheden.
2. Duiden van de problematiek
Bij zorgmeldingen over een kind dienen hulpverleners daar waar nodig problemen van ouders en kinderen te laten onderzoeken en te duiden door professionals.
3. Concrete veiligheidsafspraken
Veiligheidsafspraken moeten concreet geformuleerd zijn, alle partijen dienen over de afspraken geïnformeerd te worden en er moet vaststaan door wie, hoe en wanneer het nakomen van de afspraken gecontroleerd wordt.
4. Patronen herkennen
Hulpverleners dienen de problemen van kind en ouders multidisciplinair, gezamenlijk en in samenhang te beoordelen en op te pakken, waarbij wordt nagegaan of er sprake is van een patroon.
5. Een stap extra zetten
Bij protocollen en richtlijnen moet altijd gelden: pas toe of leg uit waarom het anders moet. De inspecties verwachten dat hulpverleners de veiligheid of gezonde ontwikkeling van een kind altijd voorop stellen. Als daar aanleiding toe is moeten zij in het belang van het kind meer doen dan het protocol vraagt en een stap extra zetten.
De inspecties verwachten dat de instellingen die direct of indirect betrokken zijn bij de zorg voor het gezond en veilig opgroeien van kinderen deze punten gaan oppakken. Gezien de rol van de gemeente als verantwoordelijke voor de jeugdhulp en maatschappelijke zorg zal de gemeente hierin de regie nemen.
