Waarom gemeenten de zorg niet langer ‘open house’ moeten inkopen

Deze methode wordt de ‘open house’-methode genoemd. Het voordeel van open house is dat gemeenten niet een moeizaam selectieproces hoeven in te gaan voor het selecteren van zorgaanbieders. Ongeveer 90 procent van de gemeenten past deze methode toe.(2) Volgens onderzoeker Niels Uenk is er echter een kentering zichtbaar.(3) Gemeenten willen selectiever zijn bij de keuze van aanbieders en het aantal te contracteren zorgaanbieders gaan beperken.

Er zijn dan ook minstens twee problemen aan open house verbonden. Het eerste probleem is dat er voor iedere soort zorg één uniform tarief is dat alle zorginstellingen zullen ontvangen. Er zijn echter grote verschillen tussen die instellingen. De kleine zorginstellingen zijn flexibel, hebben (nog) weinig organisatiekosten en weten vaak slim hun cliënten te kiezen, namelijk zodanig dat ze veel van hun tarief overhouden. Grote instellingen, daarentegen, zijn minder flexibel, hebben meer organisatiekosten en krijgen vaak cliënten met complexe problemen die door de kleinere instellingen niet worden behandeld. Het is daarom niet toevallig dat over het algemeen vooral de kleinere zorgaanbieders hoge winsten maken en de grotere instellingen soms zelfs verlies lijden.

Het tweede probleem van de open house-methode is dat de zorgresultaten die gemeenten van de zorgaanbieders verlangen niet erg precies worden omschreven. Bij beschermd wonen wordt bijvoorbeeld soms aangegeven dat de zorginstellingen ernaar moeten streven de cliënten ‘tot meer zelfredzaamheid’ te brengen. Het is echter in de praktijk nauwelijks te bepalen of cliënten door de zorg zelfredzamer zijn geworden. Dit betekent dat zorginstellingen moeilijk aanspreekbaar zijn op de resultaten van de geleverde zorg aangezien die niet klip-en-klaar omschreven zijn. Zorgaanbieders die vooral op eigen gewin uit zijn zullen misbruik maken van de vage omschrijvingen van de gewenste zorgresultaten, en de zorg zo aanbieden dat ze veel overhouden van het hen toevertrouwde zorggeld.

De open house methode is al eerder door de ministers De Jonge en Dekker van kanttekeningen voorzien. Zij schreven in het kader van de jeugdzorg dat de open house methode “in veel gemeenten tot een ontzagwekkend groot aantal gecontracteerde aanbieders [leidt], waardoor het ondoenlijk wordt om als gemeente je transformatiedoelen door te voeren. Daarnaast ontneem je het wijkteam de mogelijkheid regie te voeren en te sturen op integrale hulpverlening. Bij open house kiest immers de cliënt welke aanbieder de hulp gaat verlenen. Dat raakt ook aan een derde bezwaar, namelijk dat een deel van de jeugdigen en ouders die jeugdhulp nodig hebben onvoldoende in staat zijn het zorglandschap te overzien en te kiezen voor de aanbieder die het beste hun probleem kan oplossen”.(4)

De wetgever geeft zelf geen duidelijk alternatief voor de open house-methode. Er wordt eerder gekozen voor het aanscherpen van open house dan voor het op een andere wijze inkopen van de zorg. Dat blijkt uit het bevorderen van het selectiever toelaten van zorgaanbieders tot de zorgverlening, zoals dat in de nieuwe wet toelating van zorgaanbieders (Wtza) wordt omschreven.(5) Gemeenten zelf hebben ook mogelijkheden om selectiever te zijn bij het toelaten van zorgaanbieders tot de gemeentelijke zorg, zoals staatssecretaris Blokhuis onlangs opmerkte in antwoord op Kamervragen over excessieve winsten.(6)

Deze laatste suggestie blijkt door veel gemeenten nu te worden overgenomen, of zelfs al in praktijk te worden gebracht. Gemeenten stellen daarbij binnen de open house-methode strengere eisen aan zorgaanbieders, bijvoorbeeld dat zij meer inzicht geven in hun financiën.

Dit is behartigenswaardig, maar er zijn (minstens) twee problemen. Het eerste probleem is dat zolang uniforme tarieven gehandhaafd blijven, excessieve zorgwinsten van voornamelijk kleinere aanbieders in stand kunnen blijven. Het tweede probleem is dat zelfs als gemeenten meer inzicht in de financiën van de zorgaanbieders krijgen, niet welwillende zorgbedrijven nog steeds in staat zijn zorggelden door te sluizen naar activiteiten die geen verband houden met zorg.

Om de genoemde problemen op te lossen, is aanbesteding van de zorg een mogelijk alternatief: niet de gemeente zou voor ieder type zorg moeten aangeven welke resultaten zij verwachten van de zorgaanbieders, maar de zorgaanbieders zouden gevraagd moeten worden wat zij kunnen bieden tegen welke prijs. Dat geeft de gemeente direct inzicht in de bedoelingen van de zorgaanbieders en stelt de gemeente beter in staat het kaf van het koren te scheiden. Bovendien moeten de zorgaanbieders dan scherp in de wind varen met de tarieven die zij vragen. Als ze te veel vragen in verhouding tot hun concurrenten, zullen zij immers buiten de boot vallen.

Deze vorm van aanbesteden is bij andere gemeentelijke taken heel gebruikelijk en was eerder in zwang bij het gunnen van huishoudelijke hulp. Erik Schut vermeldt dat in 2007 ruim de helft van de gemeenten voor aanbesteding van de huishoudelijke hulp kozen.(7) Dit heeft volgens Schut geleid tot een forse concurrentie op de markt voor huishoudelijke hulp. Dit laat zien dat als marktwerking inderdaad gewenst wordt geacht aanbesteden beter daarbij past dan de open house methode.

Een punt van zorg hierbij is dat volgens EU-regels bij dergelijke aanbestedingen ook Europese bedrijven betrokken zouden moeten worden. Dat is om voor de hand liggende redenen niet wenselijk. De Nederlandse regering doet momenteel pogingen om op EU-niveau een uitzonderingspositie voor het sociaal domein te krijgen.(8)

Een ander aandachtspunt ontstaat als kleine zorgaanbieders de krachten bundelen, zoals zorgaanbieders in de regio Midden-IJssel/Oost Veluwe dat gedaan hebben met de oprichting van een branchevereniging.(9) Als de oprichting van zo’n branchevereniging tot doel heeft de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg te bevorderen kan dat positief beoordeeld worden. Als het doel daarentegen is bij voorbaat de concurrentie op prijssignalen te ondermijnen werkt zo’n branchevereniging contraproductief. Om dit laatste nadeel te verhelpen zouden gemeenten kunnen eisen dat alle zorgaanbieders in een brancheverenging afzonderlijk hun aanbod specificeren. Dit voorkomt dat de kwalitatief mindere zorgaanbieders zich achter de branchevereniging ‘verschuilen’ bij het verkrijgen van een contract.

Stel dat deze methode van aanbesteden een succes wordt in de zin dat de gemeenten erdoor in staat zijn aanbieders te selecteren die hoge zorgkwaliteit bieden tegen een lage prijs. Dan is dat nog geen garantie dat de kosten voor de gemeenten beperkt zullen worden. Daarvoor is het ook noodzakelijk dat de ‘toegang’, de gemeentelijk organisatie die verantwoordelijk is voor het vaststellen van de indicaties voor mensen die hulp vragen, selectief is bij het doorverwijzen naar zorginstellingen. Een goede inkoopstrategie kan niet zonder een kwalitatief goede toegang. Het voert te ver om dat hier verder uit te werken. We vermelden slechts dat het CPB(10) heeft gewezen op ‘perverse’ kostenverhogende prikkels bij de organisatie van de toegang.

Minister De Jonge heeft de open house-methode voor het contracteren van zorgaanbieders ‘principieel kwestieus’ genoemd. Daar heeft hij gelijk in, maar hij heeft niet een werkbaar alternatief voorgesteld dat de bezwaren van open house ondervangt. ‘Ouderwets’ aanbesteden waarbij de zorgaanbieders zelf de kwaliteit en de prijs van hun te leveren zorg omschrijven, is wel een alternatief dat kan voorkomen dat zorggeld aan private doelen in plaats van aan zorg wordt besteed.