Voor bepaalde categorieën verzekerden vergoedt de basisverzekering het vervoer per ambulance, eigen auto, taxi of openbaar vervoer naar en van een zorgverlener of instelling. De vergoeding kan ook gelden voor de eventuele begeleider. De zorgpolis betaalt of een verzekerde zijn eigen vervoerder kan kiezen. Het zittend en liggend ziekenvervoer is niet uitgezonderd van het verplicht eigen risico. Voor het gebruik geldt een eigen bijdrage.
De wettelijke basis voor het vervoer op het terrein van de zorgverzekering ligt in de volgende wet- en regelgeving:
Zorgverzekeringswet
Besluit zorgverzekering
Regeling zorgverzekering
De zorgverzekeraar vergoedt alleen medisch noodzakelijk vervoer per ambulance als een verzekerde:
naar een zorgverlener of zorginstelling gaat en de daar te verlenen zorg tot de wettelijk verzekerde zorg behoort;
naar een Wlz-instelling gaat om daar lang- of kortdurend te verblijven;
vanuit een Wlz-instelling naar een zorgverlener of een andere zorginstelling gaat voor een onderzoek, een behandeling of het aanschaffen van een prothese en deze zorg tot de wettelijk verzekerde zorg behoort; of
naar zijn woning of een andere woning gaat, indien hij in zijn woning redelijkerwijs niet de nodige verzorging kan krijgen, indien hij komt van bovengenoemde zorgverleners of zorginstellingen.
De zorgverzekeraar vergoedt alleen kosten voor het gebruik van de (eigen) auto, taxi of openbaar vervoer als een verzekerde: (Zorginstituut Nederland – vervoer)
nierdialyses moet ondergaan in een instelling; of
oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie moet ondergaan; of
zich uitsluitend per rolstoel kan verplaatsen; of
zo'n beperkt gezichtsvermogen heeft, dat verplaatsing zonder begeleiding niet mogelijk is.
Voor het ‘vervoer per ambulance’ en het ‘gebruik van auto, taxi of openbaar vervoer’ geldt dat een vergoeding alleen mogelijk is bij vervoer in het kader van de behandeling. In alle gevallen vergoedt de verzekeraar de vervoerskosten als iemand naar een zorgverlener of instelling gaat en daarna terugkeert naar zijn eigen of een andere woning.
Personen die niet tot de doelgroep behoren voor wie de zorgverzekeraar normaal gesproken de reiskosten vergoedt, kunnen soms toch in aanmerking komen voor een vergoeding van reiskosten. Dat is het geval als iemand voor de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening voor langere tijd is aangewezen op vervoer. De zorgverzekeraar kan dan besluiten de reiskosten te vergoeden. Deze mogelijkheid staat ook bekend als de 'hardheidsclausule'.
Om te beoordelen of een verzekerde op grond van de hardheidsclausule aanspraak kan maken op ziekenvervoer, hanteert de zorgverzekeraar de volgende formule: (aantal maanden) x (aantal keren p/week) x (aantal weken p/maand) x (aantal km enkele reis) x 0,25 (= wegingsfactor).
De variabele onderdelen uit de formule ‘hardheidsclausule’ zijn afhankelijk van de persoonlijke situatie van een verzekerde. Is de uitkomst gelijk aan of groter dan 250, dan kan een verzekerde op grond van de hardheidsclausule aanspraak maken op ziekenvervoer. De verzekerde moet vooraf wel toestemming vragen aan zijn zorgverzekeraar.
Een verzekerde die recht heeft op een vergoeding van de reiskosten, kan als begeleiding noodzakelijk is ook een vergoeding reiskosten krijgen voor zijn begeleider. Een begeleider van kinderen jonger dan 16 jaar kan altijd aanspraak maken op een reiskostenvergoeding. In bijzondere gevallen kan de zorgverzekeraar de kosten van twee begeleiders vergoeden.
Het vervoer in verband met bezoek valt niet onder de verzekerde basiszorg. Er geldt daarom geen vergoeding. In een aanvullende verzekering kan wel een vergoeding van dergelijke kosten zijn geregeld. Meer informatie over de mogelijkheden is verkrijgbaar bij de zorgverzekeraar.
Afhankelijk van de soort polis kan een verzekerde zelf een vervoerder kiezen of moet hij gebruik maken van vervoerders met wie de zorgverzekeraar een contract heeft gesloten. Het is daarom raadzaam om de polisvoorwaarden te raadplegen.
Voor het vervoer per ambulance is een verzekerde geen eigen bijdrage verschuldigd. Voor het vervoer per auto of openbaar vervoer geldt een eigen bijdrag.
Als een verzekerde in aanmerking komt voor ziekenvervoer, kan hij bij gebruik van de eigen auto 0,30 euro (2016) per kilometer declareren bij zijn zorgverzekeraar. Dit is mogelijk nadat de eigen bijdrage is betaald.
De kosten die de verzekerde of de vervoerder bij de zorgverzekeraar in rekening brengt, komen ten laste van het verplichte eigen risico van de verzekerde. Dat geldt ook voor de kosten van het ambulancevervoer. Het eigen risico is alleen van toepassing op de zorg die vanuit de basisverzekering wordt vergoed.
