Het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) is enige tijd later dan het Integraal Zorgakkoord (IZA) openbaar gemaakt. Opvallend is dat er bij dit akkoord, terwijl het zeker niet minder ambitieus en complex is, geen tegensputterende partijen waren die aanvankelijk weigerden te tekenen. Het zijn natuurlijk wel ambtelijke partners die het GALA ondertekenden, die vrijwel allemaal voor hun opdrachten en inkomsten afhankelijk van de Rijksoverheid. Linksom of rechtsom zit men in hetzelfde schuitje, en in tegenstelling tot bijvoorbeeld de onafhankelijke huisartsen, die zich bij het IZA als laatste wilden committeren, lijkt men afgesproken te hebben ferme eensgezindheid uit te zullen stralen. Waar het IZA veel discussie en twijfel opriep, is hier wellicht de hoop gevestigd op een soepele geruisloze start. Echter, wie het GALA goed leest, kan niet anders dan tot de conclusie komen dat ook dit akkoord nog de nodige vragen oproept.
Wat regelt het akkoord? In de inleiding wordt gesteld dat gezondheid belangrijk is voor iedereen en dat er in 2040 sprake zal zijn van een gezonde generatie. Daartoe moet een brede basis worden gelegd. Enigszins omfloerst staat er dat in vele aspecten van de samenleving zal moeten worden ingegrepen, hetgeen zou kunnen worden uitgelegd als beperken van vrijheden en betutteling. Dit is een waarachtige kentering in denken, waarin zelfs de meest liberale stoïcijnen zullen dienen te onderkennen dat er burgers zijn die het eigenstandig niet rooien, en desondanks mogen rekenen op een rechtvaardige overheid die er is om hen te beschermen; bijvoorbeeld tegen externe commerciële (groot)machten en uitbaters.
Dat is wat een goed functionerende democratie oplevert en het is daarbij van belang dat die groepen die een extra steuntje nodig hebben gehoord en gezien worden. Zeker niet als meelijwekkend en om een aalmoes verlegen, maar als mensen wiens springplank net iets minder veerkrachtig is dan die van de ‘7-vinkers’ onder ons. Voor die laatsten is heel veel vanzelfsprekend en onder handbereik, maar wee de ‘mindervinkers’. De uitdagingen, de kansen en keuzen zijn onvergelijkbaar, en die ongelijkheid verdient aandacht. Veel aandacht en middelen.
Het GALA rept over zowel ‘Health’ als ‘Equity in all Policies’. Dat zijn geweldige voornemens, maar papier is heel geduldig, terwijl de tijd enorm dringt. Een ‘beweging naar de voorkant’ moet er komen, waarmee wordt bedoeld dat medische zorg zal kunnen worden afgebouwd, mits preventie succesvol is en professionele zorg kan worden vervangen door zelf- en informele (mantel)zorg. Hier schuilt echter een enorme adder onder het gras.
Het IZA signaleerde duidelijk dat zorg zoals we die gewend zijn vastloopt; daarover is geen enkel misverstand mogelijk. Zowel de behoefte aan personeel als de betaalbaarheid dwingen tot ingrijpen. De oplossing? Naar voren bewegen om de verantwoordelijkheid en oplossing te beleggen bij gemeenten, familie, naasten, mantelzorgers, vrijwilligers, welzijnswerkers en burgerinitiatieven. Op deze manier een beroep doen op de participatiemaatschappij zonder je ervan te vergewissen of mensen daar tijd of mogelijkheden voor hebben, heeft in het verleden ook ernstig gefaald. Is er dan flankerend beleid, en wat gaan de werkgevers hieraan doen?
Met andere woorden: heel oude en inmiddels zeer verzuurde wijn die niet meer in nieuwe zakken hoort, maar gewoon moet worden afgevoerd. Zonder concrete grote ingrepen, financiële- en personele inzet en duidelijke sturing is de gewenste beweging en transitie nauwelijks reëel. De recente fiasco’s van zowel de Jeugdzorg – geregeld in de Jeugdwet (Jw) – als de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015), waar gemeenten zowel qua uitvoering als financiering op vastliepen, tonen het schrille contrast tussen de Haagse papieren werkelijkheid, waar de VNG uiteraard ook een duidelijke verantwoordelijkheid in heeft gehad, en de lokale uitvoering op het niveau van de behoeftige, kwetsbare burger. Enorme budgetoverschrijdingen, dito wachtlijsten en regionale willekeur, om maar te zwijgen van de commerciële uitwassen en ondernemers die een slaatje hebben weten te slaan uit de onervarenheid en ondeskundigheid van de gemeenten.
Als de inderdaad benodigde transitie wordt doorgezet op dezelfde onvoorbereide en ondoordachte wijze, te snel en met te weinig middelen, mag het niemand verbazen als deze over vijf jaar opnieuw op een fiasco blijkt te zijn uitgedraaid. Vanaf nu mogen we de denk- en daadkracht van gemeenten, GGD’en, zorgverzekeraars en het ministerie van VWS dus verdubbeld achten.
De opgave is ontegenzeggelijk groot en de aanpak zou kunnen bouwen op eerder gelegde fundamenten, waaronder het Nationaal Preventieakkoord (NPA). Het NPA richtte zich sinds het verschijnen in 2018 op roken, problematisch alcoholgebruik en overgewicht, en ging derhalve uit van een smalle, lineaire (en reeds bij het verschijnen achterhaalde) opvatting van leefstijl gerelateerde preventie. Tot op heden is er dan ook heel beperkt voortgang geboekt ten aanzien van de beoogde gezondheidsdoelen.
Aan de wellicht toch niet heel sterke beginselen van het NPA, en de Jw, Wmo 2015 en Participatiewet, waarbij gemeenten en Rijk volgens het SCP een forse misrekening maakten worden nu ‘Kansrijke Start’, mentale gezondheid en valpreventie toegevoegd om het fundament te versterken. Sterk genoeg? Het valt nog te bezien. Maar, het GALA erkent terecht dat vervolgstappen nodig zijn, en dat deze, in tegenstelling tot de uitgangspunten van het NPA, expliciet domeinoverstijgend en integraal zullen zijn. Maatwerk en langjarige bindende afspraken, in plaats van versnipperde tijdelijke initiatieven. Daar liggen dan ook de grote uitdagingen. Komen van het geduldige GALA-papier tot concrete toezeggingen en actieve bijdragen van alle relevante partijen. Die dienen bereid te zijn zich daar voor minstens tien jaar aan te committeren, en dienen intussen ook het beruchte ‘not invented here’ uit te bannen.
Wat beogen de partijen die het GALA ondertekenden dan te bereiken? Dat iedere gemeente een lokale aanpak ontwikkelt, eventueel via mandaat aan een kerngemeente, om vervolgens meerdere doelen te realiseren:
het terugdringen van gezondheidsachterstanden, waaronder Kansrijke Start;
een gezonde fysieke leefomgeving die uitnodigt tot bewegen en ontmoeten;
het versterken van (de verbinding met) de sociale basis;
een gezonde leefstijl;
een versterking van de mentale weerbaarheid en mentale gezondheid;
een streven naar vitaal ouder worden;
een domeinoverstijgende inzet vanuit een regionale preventie-infrastructuur, waarbij ook wordt gekeken naar de interactie met andere beleidsterreinen.
Ook VWS zal de gevolgen voor gezondheid en gezondheidsachterstanden in de beleidskeuzes van andere departementen, waar dit van toepassing is, agenderen. Er is niets mis met zo’n agenda, maar hoe hard en concreet zijn deze afspraken nu werkelijk? Kan feitelijk iets worden afgedwongen? Zo ja, door wie of wat? Met welke expertise, menskracht en middelen, en vanuit welke ‘potjes’? Hoe hard wordt gestuurd op harde gezondheidsuitkomsten, in plaats van inspanning en (aan)besteding? Welke interventies worden op grond waarvan geïmplementeerd, en vervolgens onafhankelijk geëvalueerd?
Dat zijn wellicht zaken die nog in detail moeten worden uitgewerkt en waarvoor partijen tijd nodig hebben. De voortekenen, en met name eerdere ervaringen zijn bepaald niet gunstig. Welke omgeving is slecht voor de gezondheid, en hoe kan worden bepaald of deze belangen zo groot zijn dat andere maatschappelijke belangen ondergeschikt kunnen worden verklaard? Mag de gemeente straks bepalen waar een fastfoodketen haar volgende filiaal opent, en of de lokale supermarkt in de pauze van scholen pizza- en worstenbroodjes mag verkopen? De politieke waan van alledag zou wel eens roet in het eten kunnen gooien, zoals bij het stikstofbeleid of het systeem voor emissiehandel is gebeurd.
Iedereen zal begrijpen dat dit alles evalueren beslist geen sinecure zal zijn, en dat er grote belangen op het spel staan is evident. Het is daarom des te verwonderlijker dat de partijen die belang hebben bij het slagen van deze complexe missie vooralsnog ook de partijen zijn die zullen gaan monitoren en evalueren. Een sterk staaltje ‘Wij van Wc-eend adviseren Wc-eend’, zo op het eerste gezicht. En dat terwijl er een uitgebreid netwerk van hogescholen, universiteiten en umc's klaarstaat om hierin een centrale en onafhankelijke rol te vervullen. Deze partners worden op geen enkele manier betrokken bij monitoring en evaluatie van het GALA, maar zullen wel de zittende professionals moeten bijscholen en een nieuwe generatie opleiden. ‘Het paard achter de wagen’ komt hier toch wel erg dichtbij.
Toen in opdracht van toenmalig minister van VWS Edith Schippers (2010 – 2017) het RIVM preventie mocht doorrekenen, kwam niet heel verbazingwekkend naar voren dat preventie de Staat der Nederlanden netto geld zou gaan kosten. Dat was dan wellicht weer hét argument dat Schippers nodig had om preventie vanaf dat moment te duiden als betutteling en bemoeienis achter de voordeur. Dat standpunt is dan inmiddels wel goeddeels verlaten, maar nog steeds is het bijzonder ingewikkeld om in de hand te bijten die je voedt. De monitoring en evaluatie dient onafhankelijk te zijn van de opdrachtgever en uitvoering. ZonMw zou een uitstekend vehikel zijn om daartoe de academie uit te dagen. Nederland kennisland.
Eén aspect dat nog minder concreet is weergegeven dan in het IZA is de exacte verdeling van middelen. Voor een beperkte periode lijkt op het eerste gezicht behoorlijk wat extra geld in de vorm van specifieke uitkeringen (SPUK) te zijn gereserveerd. De verdeling is gebaseerd op inwonertal en het aantal inwoners met indirect geschatte gezondheidsachterstanden. Bij het laatste wordt gekeken naar het inkomen en opleidingsniveau van burgers. Waarom niet op grond van feitelijke gezondheid, zoals bijvoorbeeld af te leiden valt uit zorgconsumptie (VEKTIS), is niet toegelicht.
Maar los van de verdeelsleutel, die nog voor de nodige commotie zal zorgen, gaat het feitelijk om heel weinig geld. Een ruwe berekening leert dat voor de grote opgaven van het GALA en de IZA, samen met SPUK, in de komende jaren ongeveer 25 euro per inwoner per jaar is gereserveerd; om vanaf 2026 terug te zakken naar ongeveer de helft van dat bedrag. Aan zorg geven we intussen minstens 7000 euro per inwoner per jaar uit, en dat mag op zijn minst enige verbazing oproepen.
Wellicht zou de verhouding wat beter worden als we de middelen die nodig zijn voor het zogenaamde ‘IJslandse preventiemodel’ en de Scandinavische ‘Rijke Schooldagen’ (inclusief warme gezonde lunches) erbij konden optellen, maar dan nog oogt het magertjes. Als andere departementen daadwerkelijk mee gaan doen én betalen aan Health in All Policies, ziet het er vast nog wat beter uit, maar daarvoor is geen enkele garantie afgegeven. In plaats van een inspanningsverplichting is een resultaatverplichting ten aanzien van de doelstellingen wenselijk.
Is het dan alleen kommer en kwel? Nee. Met GALA staat het onderwerp op de kaart, en met dit document in de hand worden we allemaal uitgedaagd. We weten we wat ons te doen staat. In dit jaar staan we stil bij een ramp van 70 jaar geleden die ook was voorzien. We hebben opnieuw een Deltaplan nodig, een Deltaplan preventie, zodat we ‘code zwart’, zoals dreigde tijdens de pieken van de coronacrisis, nooit werkelijk hoeven mee te maken.
