Op zoek naar een werkalliantie in de jeugdhulp en de jeugd-ggz

Onderzoek wijst uit dat in de laatste decennia de effectiviteit van interventies voor kinderen en jongeren geen grote effecten laten zien, en dat er wellicht een plafond is bereikt met betrekking tot wat we aan positieve effecten van interventies mogen verwachten. (2) Hieruit volgt dat er meer onderzoek nodig is naar mechanismen die binnen een behandeling leiden tot positieve uitkomsten, waaronder de alliantie, motivatie-ontwikkeling en hoop en verwachtingen die de cliënt heeft van de behandeling.

Uit het promotieonderzoek van Roest komt onder andere naar voren dat kinderen, ouders en professionals verschillende perspectieven hebben op de samenwerkingsrelatie. Voor professionals is het daarom van belang om hier bewust aandacht aan te besteden. Dat kan door feedback te vragen op de samenwerkingsrelatie en te werken aan een gezamenlijk kader voor samenwerking en de samenwerking te monitoren, rekening houdend met verschillende perspectieven.

In de definitie van alliantie wordt nadruk gelegd op de overeenstemming op taken en doelen van een behandeling. Binnen de jeugdzorg en het onderwijs is er doorgaans verschil in inzicht, want niet iedere jongere vindt dat er behandeling nodig is, wat overeenstemming over doelen en taken bemoeilijkt. Bij het onderwijs staan vaak programma’s van toetsing en afsluiting vast (geen inspraak en geen maatwerk) en soms geen overeenstemming over doelen bij een proefwerk met 400 Duitse woordjes. Dat geldt temeer als er sprake is van het gedwongen kader, zoals de jeugdbescherming of gesloten/gedwongen vormen van zorg. Toch wordt die overeenstemming vaak ten onrechte aangenomen door de professional.

In de residentiële hulpverlening en het onderwijs voor kinderen en jongeren is het werken aan een samenwerkingsrelatie nog complexer. De jongere staat op afstand van zijn of haar sociaal netwerk, heeft vaak ernstige en complexe problematiek en dient een alliantie aan te gaan met meerdere professionals. De professionals moeten als individu en als team samenwerken met meerdere jongeren in een werkomgeving die veel van hen vraagt. Het is in deze context van belang om condities te creëren waardoor het mogelijk wordt aan een goede samenwerkingsrelatie te werken. Denk aan het werken aan een positief sociaal klimaat (leefklimaat) op de groep, het betrekken van de ouders en het netwerk van de jongere, en investeren in een stabiel team van professionals, waardoor zij in staat worden gesteld om te investeren in de samenwerking met jongeren en ouders.

Ook wanneer de behandeling stopt, hebben jongeren behoefte aan personen in hun omgeving met wie zij betekenisvolle en prosociale relaties aangaan. Dit pleit ervoor om niet alleen te werken aan samenwerkingsrelaties voor de duur van een behandeling, maar vanuit een visie op het ontwikkelingsperspectief van de jongere. Bijvoorbeeld dat er bij de behandeling van jongeren aandacht moeten zijn voor het betrekken van het informeel netwerk en eventueel het aanstellen van een informele mentor (JIM). Maar ook door het werken aan (samenwerkings)relaties door de jongere als ontwikkeldoel te formuleren in de behandeling.

Het is hoog tijd om in de jeugdhulpverlening meer te investeren in de samenwerkingsrelatie met jongeren en ouders, door meer bewust en methodisch de samenwerkingsrelatie vormgeven. Meer bewust heeft betrekking op het stilstaan bij de interactie tussen cliëntkenmerken, professionalkenmerken en kenmerken van de context. Een voorbeeld hiervan is de ‘fit’ tussen professionele en persoonlijke kenmerken van de professional en kenmerken, behoeften en verwachtingen van de jongere, wat tot uiting komt in de interactie, de band, en de relatie. Het werken vanuit gezamenlijke besluitvorming biedt een belangrijk kader om tot samenwerking te komen, waarbij samen met jongeren en ouders wordt gekeken naar doelen die voor jongeren betekenisvol zijn en aansluiten bij hun ontwikkelbehoefte. Daarnaast zijn er verschillende trainingen en interventies die de nadruk leggen op de (samenwerkings)relatie in het werken met complexe problematiek bij jongeren. Bijvoorbeeld traumasensitief werken, motiverende gespreksvoering, omgaan met overdracht en tegenoverdracht, en mentalisatie. (3)

Er is echter binnen het vakgebied nog een belangrijke stap nodig, namelijk: het ontwikkelen van een gezamenlijke visie op de samenwerkingsrelatie ofwel de relationele component van de hulpverlening. Hierbij is het van belang om te komen tot conceptuele helderheid: wat bedoelen we precies met relatie, band, binding, en ‘de klik’? En belangrijker: hoe interpreteren jongeren en ouders termen? Welke taal gebruiken zij hiervoor en welke waarden en betekenis geven zij hieraan? Er lijkt een behoefte aan een gezamenlijke taal, een gezamenlijk vocabulaire, om aspecten van de samenwerkingsrelatie en processen die hierop van invloed zijn te benoemen; en hierop te kunnen reflecteren.

Daarnaast is belangrijk om tot verschillende werkmodellen te komen. Leidt meer overeenstemming over doelen en taken tot een vertrouwensrelatie? Of leidt een vertrouwensband tot meer overeenstemming over taken en doelen? En wat is de rol van andere factoren als behandelmotivatie en verwachtingen van de jongeren en ouders? Het lijkt aannemelijk dat deze mechanismen per persoon afhankelijk zijn. Mogelijk werken deze processen verschillend per jongere, wat pleit voor maatwerk. Om deze reden is het van belang dat professionals in staat worden gesteld om als reflectieve en lerende professionals in lerende organisaties samen met de cliënten tot nieuwe inzichten te komen.

De afgelopen jaren zijn er goede initiatieven genomen om de kwaliteit van de jeugdhulpverlening te verbeteren. In het onlangs verschenen rapport Werken aan de toekomst van de JeugdzorgPlus (4) worden vier competenties voorgesteld voor professionals die werkzaam zijn in gesloten jeugdzorg: relatiegericht werken, ontwikkelingsgericht werken, het bieden van een positief en veilig leefklimaat, en systeemgericht werken. Het rapport Ik laat je niet alleen laat zien dat, door gezamenlijk een visie te ontwikkelen, een planmatige aanpak te formuleren, ambassadeurs binnen organisaties aan te stellen die samen mét jongeren werken, er aan verbetering kan worden gewerkt. Daarnaast is het ontwikkelen van een alternatief, passend aanbod, zoals intensieve thuis en kleinschalige voorzieningen, een belangrijke ontwikkeling om te voorkomen dat jongeren worden geplaatst in de gesloten jeugdzorg. Immers, een kleinschalige omgeving of ambulante setting biedt voor zowel de jongere als de professional een omgeving om een goede samenwerkingsrelatie en maatwerk vorm te geven.

Een tweede belangrijke topic van het proefschrift gaat over breuken in de alliantie. Naast werken aan een goede samenwerkingsrelatie, is het van belang om te anticiperen op barsten en breuken in die samenwerkingsrelatie (alliantiebreuken). Dit kan met behulp van systematische feedback en monitoring, en methodisch te werken aan het herstellen van alliantiebreuken. Er is nog betrekkelijk weinig onderzoek gedaan naar alliantiebreuken in de behandeling van kinderen en jongeren. Dat terwijl het, gezien de complexiteit van de samenwerkingsrelatie met jongeren en ouders in behandeling, voor zowel de ambulante als residentiële behandeling een belangrijk thema is.

Bij een breuk leggen veel professionals de schuldvraag bij de cliënt of diens ouders. We noemen dat ‘tegenoverdracht’. Tegenoverdracht komt uit de psychoanalyse, maar is ook een belangrijk vraagstuk in het sociaal domein. Vaak wordt de tegenoverdracht geweten aan de cliënt: hij of zij is niet gemotiveerd, of er is sprake van een andere stoornis. Als een cliënt minder responsief is, bijvoorbeeld door trauma, zien we vaak dat de diagnose ‘autisme’ ineens uit de hoge hoed van de 541 DSM diagnoses wordt getoverd (zie ook het artikel: Verlegenheidsdiagnoses in de psychiatrie: het autismekonijn). En wanneer een cliënt niet doet wat de behandelaar zegt, komen behandelaren vaak op een ‘persoonlijkheidsstoornis’. Zo zien we dat in de jeugdzorg en jeugd-ggz jongeren met complexe problematiek de ene na de andere diagnose krijgen, tot soms wel twaalf diagnoses aan toe. Jason vierde een feestje bij zijn tiende diagnose. (5)

Tegenoverdracht resulteert vaak in het weren of overplaatsen van cliënten uit de behandeling. Dat gebeurt vaak vanuit verschillen in inzichten, die we belangenconflicten noemen. En dat terwijl modern onderzoek laat zien dat breuken in de alliantie juist een mogelijkheid kunnen zijn om de behandelrelatie te versterken, als je er maar samen uit komt. Een open houding van de hulpverlener, om van een belangenconflict een taakconflict te maken, is daarbij noodzakelijk.

In het afgelopen jaar lieten documentaires als Jason of Jojanneke in de jeugdzorg zien dat deze problemen ver van zijn opgelost en meer aandacht en reflectie behoeven, zoals Roest ook in zijn proefschrift beschrijft. De dissertatie van Jesse Roest stemt daarom niet alleen tot nadenken, maar ook tot actie.

1. https://www.hsleiden.nl/residentiele-jeugdzorg/nieuws/promotie-jesse-roest

2. Jones M, Defever E, Letsinger A, Steele J, Mackintosh KA. A mixed-studies systematic review and meta-analysis of school-based interventions to promote physical activity and/or reduce sedentary time in children. J Sport Health Sci. 2020 Jan;9(1):3-17. doi: 10.1016/j.jshs.2019.06.009. Epub 2019 Jun 26. PMID: 31921476; PMCID: PMC6943767.
   
   Weisz JR, Kuppens S, Ng MY, Eckshtain D, Ugueto AM, Vaughn-Coaxum R, Jensen-Doss A, Hawley KM, Krumholz Marchette LS, Chu BC, Weersing VR, Fordwood SR. What five decades of research tells us about the effects of youth psychological therapy: A multilevel meta-analysis and implications for science and practice. Am Psychol. 2017 Feb-Mar;72(2):79-117. doi: 10.1037/a0040360. PMID: 28221063.

3. Mentalization-Based Training Program for Child Care Workers in Residential Settings | SpringerLink

4. https://www.verwey-jonker.nl/wp-content/uploads/2021/11/219017_Werken-aan-toekomst-JeugdzorgPlus_SV.pdf

5. https://www.2doc.nl/documentaires/series/2doc/2021/jason.html